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1、中学生心理健康现状调查问卷L您的性别：男女.您现在处于几年级? 高一 高二 高三.您的成长地是：农村城镇.您的家庭背景： 独生家庭 二孩家庭 多孩家庭.是否是留守学生：是否.您的日常抚养人： 父母双亲 父母亲一方 祖辈 亲戚.您的父亲学历：小学及以下初中高中或中职本科及以上.您母亲的学历是： 小学及一下 初中 高中或者中职 本科及以上.您的家庭内部人际关系如何： 相处愉快，互相关心 相处和平，关心不够 相处冷漠，互不关心 矛盾较多，互相争吵.您觉得您和父母的关系是： 超越父母关系，会像朋友一样 关系平等，比较亲密，经常交流 相互尊重，但不想主动和家长谈心里话 关系一般，有时感到疏远 不想交流，
2、看到就像见了仇人一般n.您觉得您的家庭环境对您的心理健康影响大吗? 很大 一般 无影响12.您与家里人交谈时经常谈论什么问题 学习上的事 生活中的趣事 人生理想 家庭琐事 什么都谈 不想和父母交流.您父母与您交流时的态度： 认真聆听，给予建议 敷衍了事，不耐烦 将自己的思想强加给你.您的父母对您的教养方式是怎样的？ 专断控制 民主商议 冷漠放任 溺爱纵容.您喜不喜欢您父母对您的教育方式？ 喜欢 不喜欢 无所谓.父母对您的学习的期望会给您造成很大的压力吗? 父母期望很高，压力很大 没造成压力，反而成为动力 父母只希望自己努力，并没有太大期望 没什么感觉.您和您父母发生矛盾时，您的表现？ 和父母争
3、吵 据理力争 默不作声 选择回避.您认为您父母在哪方面对您的影响最深？ 为人处事 对待生活的态度 父母的关系 其他：13 .如果以5分为满分，您会给您的父母打多少分? 1分口 2分 3分 4分 5分.您在学生会的身份是： 学生会干部 班级干部 普通学生.您认为自己的自信程度： 非常自信 比较自信 不太自信 常常自卑.您认为自己缺乏关心/爱吗？ 不认为 偶尔认为 经常认为.您认为缺乏的关心/爱来自：家庭亲人 学校老师 同班同学 好朋友.如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？ 智力 外貌 才能 性格 出身.您认为自己的交友状况如何？ 非常好，交友满天下有很多朋友，但没几个知心朋友 朋友不多，有几
4、个知心的就行 不善交际，没什么朋友.您与异性接触、交往的现状？ 较多 一般 较少 无.您希望与异性有更多的接触、交往？是否.您对现在的学习生活满意吗？ 非常满意 很满意 一般 有点不满意非常不满意29 .上高中后您认为自己最大的挫折是什么？ 学业压力人际交往 家庭问题环境不适应 自我管理问题30 .您一般如何面对重大打击、压力或烦心事?向同性好友诉说向异性好友诉说向家长亲人诉说寻求医生心理咨询独自偷偷大哭一场听歌、看影视剧运动锻炼购物电子游戏睡觉 写日记或发朋友圈、微博憋在心里不处理其他31 .您是否接受过心理咨询或治疗?是 否32 .您认为现在自己的心理状况如何？ 很健康比较健康 不健康没有想过 3.如果出现心理问题，您是否愿意主动接受心理咨询是否