卫生院慢病管理实施方案.docx

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1、卫生院慢病管理实施方案范文随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性 疾病发病率和患病率呈快速提升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心 健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要, 而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病 防治的效果。我们要充分熟悉慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入 我们卫生院的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。 依据慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治管理实施方案，具体 如下。一、工作目标1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，

2、由领导分管此项工作, 责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。2、采用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、 糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的法律规范管 理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓 高血压、糖尿病并发症的发生。4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随 访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众 宣扬，普及群众高血压、糖尿病的防治学问，掌握

3、各种危急因素，提高人群的健 康意识。6、建立法律规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标建立高血压、糖尿病患者的健康档案，依据法律规范要求做好随访纪录、治 疗纪录及健康教育纪录。三、高血压工作目标1、发觉高血压患者准时进行登记和法律规范建档。每季度对全部的街道和乡镇督导一次。3、督导内容。市、县（市、区）疾病预防掌握中心督导项目管理质量和基层 卫生服务机构慢病管理的进度与质量。4、督导方法。（1）远程督导省、市、区县级项目负责人员采用电话、传真、电子邮件等形 式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题 提出反馈意见。（2）现场督导省、市、区县级项目负责科

4、室和专家指导组选派人员组成督导 组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。五、绩效考核各设区市、县（市、区）要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，依据 我国及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的年度任务指标完 成状况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，依据工作量和工作质 量拨付项目资金。六、数据收集与资料报告数据资料采纳逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病 治疗管理服务工作进度相关数据，由县级疾病预防掌握中心填报慢性病病人管理 绩效考核汇总表（附表1）,上报市级疾病预防掌握中心。市级疾病预防掌握中心 汇总填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表

5、2）和市级慢性病管理绩效考核 量化数据报表（附表3）,并于每年1、4、7、10月的15日前将上一季度的数据 报表报送至省疾病预防掌握中心慢性病防治所。各市于每年12月10日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工 作总结分析报告报省疾病预防掌握中心慢性病防治所。卫生院慢病管理实施方案范文】2、高血压患者进行法律规范化管理，其血压掌握率290%；3、发觉高危人群并对其进行健康指导，削减高危因素。4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；5、对高危人群的干预有纪录及效果评价；6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；7、居民高血压防治学问知晓率达80%。四、糖尿病工作目标1、发

6、觉糖尿病患者准时进行登记和法律规范建档2、对糖尿病患者进行法律规范化管理，血糖掌握率到80%；3、发觉并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；4、高危人群防治学问知晓率达90%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有纪录和效果评价。五、实施方案建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、 高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作。（-）采用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求准时建档。 建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二）高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出采用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主 动检测、首次测血压等方式发觉

7、高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者 的登记将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将全部 信息录入相关的个人信息表，进行法律规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查， 依据高血压防治基层有用法律规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随 访。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防 治基层有用法律规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定 后再转回我辖区连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进 行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出

8、的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要 的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失 符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回连续治 疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三）高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立 健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不 良的生活方

9、式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因 素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。（四）一般人群的健康促进依据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的 生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、 糖尿病的发生。1、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高 血压、糖尿病防治学问宣扬单发放给群众。2、每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活 动。3、采用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣 扬阵地，摆放各种宣扬资料。4、开展免费测血压、血糖活动。六、培训

10、依据高血压防治基层有用法律规范、中国高血压防治指南、中国糖尿 病防治指南对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高 对高血压、糖尿病的管理质量。七、开展效果评估把握工作力度1、过程评估结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理状况，高 血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，3 5岁患者首诊测血压开 展状况，就诊者的满足度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实状况。2、效果评估为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关 危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物法律规范治疗 状况，我们将定期在辖区群众中抽查，

11、对效果进行评估，使得科学干预能够真真 正正的去的时效性，为群众服务。八、督导和考核（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同 时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见准时反馈到被检单位，以 便准时改进工作。（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量掌握等规章 制度，要求上墙的制度必需上墙进行明示，不断加强自我检查。（三）考核指标1、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；2、高血压、糖尿病患者随访人数和法律规范管理率；3、医务人员的培训及培训合格率；4、人群高血压、糖尿病防治学问知晓率；5、高血压、糖尿病患者生活方式转变率；6、高血压、糖尿病掌握率

12、；7、工作制度制定和实施状况；8、各种活动的纪录和归档状况。为仔细贯彻落实关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社 20xx） 70号）河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见（冀 卫疾控（20xx） 63号）河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务 逐步均等化实施意见”的实施方案（冀卫农基（20xx） 41号）等文件要求，结 合我省实际，制定本实施方案。一、工作目标（一）总目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层 医疗卫生气构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发觉、患者管理和健康指导等服 务，降低居民慢病主要危急因素水平，提高居民高血压和糖

13、尿病患病知晓率、治 疗率和掌握率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和 生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。（二）阶段目标1、建立慢性病防治网络。到20xx年底，各设区市、县（市、区）疾病预防 掌握机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。2、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市N40%,农村220%； 高血压、糖尿病患者法律规范管理率260%；管理高血压患者血压达标率、空腹血 糖掌握率较建档时基线水平提高10%o3、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率城市260%,农村230%；高血 压、糖尿病患者法律规范管理率260%；管理高血压患者

14、血压达标率、空腹血糖掌 握率城市270%,农村250%。4、20xx年以后，高血压、糖尿病患者管理率、法律规范管理率逐年提高， 并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进， 削减高血压、糖尿病行为危急因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。（三）考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数 X100%o辖区高血压患病总人数=辖区人口总数X 12. 2%o2、高血压患者法律规范管理率;依据要求进行高血压患者管理的人数/年内管 理高血压患者人数X 100%。3、管理人群血压掌握率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数X

15、100%。4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数X 100%。辖区糖尿病患病总人数二辖区人口总数X 4. 62%o5、糖尿病患者法律规范管理率=依据要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管 理糖尿病患者人数X 100%。6、管理人群血糖掌握率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患 者人数X100%。二、工作内容和方法（一）高血压、糖尿病管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。（二）服务内容1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发觉高血压、糖尿病患者。（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年 在其第一次到乡镇卫生院、

16、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至 少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方 式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发觉高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健 康检查。2、建立高血压、糖尿病管理档案依据我国基本公共卫生服务法律规范（20xx年版）的要求，建立高血压、 糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血 压或糖尿病患者随访服务纪录表等）。3、随访管理（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患

17、者，每年要供应至少4次面对面的 随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病法律规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站），应依据中国高血压防治指南（20xx基层 版）和中国糖尿病防治指南的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照我国基本公共卫生服务法律规范（20xx年版）执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照我国基本公共卫生服务法律规范（20xx 年版）执行。（三）质量掌握1、重视组织工作省、市、县（市、区）疾病预防掌握中心应分别成立慢性病防治科，明确职 责，分级担当各

18、自辖区慢性病防治管理工作质量的全程掌握，并进行年终考评。2、统一质量掌握方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据 管理等制定统一的质量掌握方案。3、加强工作督导各级卫生行政部门和疾病预防掌握机构担当辖区内的高血压、糖尿病防治管 理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数 据质量，评估工作运行状况及效果。（四）培训1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，省级负责培训 市级师资，市级师资负责培训县（市、区）及县以下医务人员，有条件的县（市、 区）可在市级培训的基础上，开展社区卫生服务中心（站）乡、村相关医务人员 培训。2、培

19、训方式采纳集中授课。3、培训教材。我国基本公共卫生服务法律规范（20xx年版）、中国高血 压防治指南（20xx年基层版）中国糖尿病防治指南等。4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理法律规范，包括管理内容、管理流程、 管理标准、考核指标与方法等。5、培训对象。各市、区县卫生局项目工作负责人员、疾病预防掌握中心慢病防治专业人员，市、县级临床专家组成员，社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、 村卫生室全部从事慢病诊疗与管理的医务人员。三、组织领导和职责（一）各级卫生行政部门职责省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理，协调有关部门落实基 本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定

20、全省基本 公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。市、县（市、区）卫生局负责辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病治疗 管理工作的组织领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组 织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作 实施方案。县（市、区）卫生局负责基本公共卫生服务项目的具体组织实施，依据我 国基本公共卫生服务法律规范（20xx年版）、中国高血压防治指南（20xx年基 层版）中国糖尿病防治指南的要求，落实各项具体治疗管理措施。依据各项目 单位工作进展状况，准时协调相关部门拨付项目经费。各级卫生行政部门成立基本公共卫生服务慢性病防治专家组，供应技术询问

21、、 培训和技术指导，参与现场督导、质量掌握和评价。（二）各级疾病预防掌握机构职责1、省级疾病预防掌握中心（1）负责全省基本公共卫生服务慢性病防治项目的组织实施。（2）负责组织开展一级培训，对二级和三级培训供应技术指导。（3）开呈现场督导，准时协调解决消失的问题。（4）汇总、分析数据资料，编写和提交进展报告。（5）制定全省数据分级管理要求，负责全省数据的保存与管理。2、市级疾病预防掌握中心（1）设立慢性病防治所（科）。（2）依据本辖区实际状况制定相关人员培训方案和要求，定期组织开展培训I。（3）负责日常技术指导，定期开呈现场督导，检杳本辖区工作开展状况，准 时协调解决工作中消失的问题；参与省疾病

22、预防掌握中心组织的联合督导检查。（4）制定本辖区质控方案，定期组织质控检查；收集本辖区工作进展数据,审核数据质量，按时上报。（5）定期分析本辖区数据资料，供应有关部门参考采用，并反馈各县（市、区）。（6）负责市级数据资料的保存和管理。3、县（市、区）级疾病预防掌握中心（1）设立慢性病防治科。（2）按要求参与省、市各项培训。依据本地实际状况制定相关人员培训方案 和要求，定期组织开展培训。（3）负责日常技术指导，定期开呈现场督导，检查本辖区工作开展状况，准 时协调解决工作中消失的问题；参与省、市疾病预防掌握中心组织的联合督导检 查。（4）依据上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展

23、资 料。（5）定期分析本辖区数据资料，供应有关部门参考采用，并反馈各项目单位。（6）负责本辖区数据资料的保存和管理。（7）组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。（三）城市社区卫生服务中心（站）农村乡镇卫生院、村卫生室职责1、按要求参与上级疾病预防掌握机构组织的培训。2、依据我国基本公共卫生服务法律规范（20xx年版）、中国高血压防治 指南（20xx年基层版）中国糖尿病防治指南的要求开展高血压、糖尿病诊疗 与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。5、按时向当地疾病预防掌握中心报告工作进展状况。6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。 四、工作督导1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工 作质量。2、督导掩盖率。省级每年督导检查各设区市及所属2个或2个以上县（市、 区）；市级每年督导各县（市、区）及所属2个或2个以上的街道和乡镇；区县级