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1、病历书写管理制度1、基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。（2）实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经 本专科合法执业的医务人员审核、修改和签名。（3）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；上级医 师修改及签名、手术后记录字样使用红色墨水；门诊病历和 需复写的资料可用蓝黑圆珠笔书写。（4）书写病历要求字迹工整、语句通顺、标点正确， 医疗术语使用规范。（5）抢救急、危、重病人未能及时书写病历者，应在 抢救结束后6小时内据实补记并附注明。（6）转科病历书写转科录，病历带入转入科室。2、门诊病历书写要求（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、 病历记录、化验单
2、（检验报告）、医学影像检查资料等。（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等项目。要求如实 完整填写，特别注意有无药物过敏史。（3）病历记录应当由接诊医师在患者就医时及时完成。 每次就诊均应填写日期，科别。（4）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检 查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（5）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征 史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（6）开具病假及诊断书应在病历上记录。诊断书存根
3、应粘贴在病历中。（7）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在 病历中有反映。（8）各种报告单、诊断书存根，病历续页及时装订粘 贴。3、急诊病历书写要求（1）急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。 首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、 科别、日期、医师接诊时间（应精确到分）、血压、脉搏、 体温填写清晰。（2）写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置， 用药，医师签字应清楚。（3）特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应 在病历首页上注明。4、住院病历书写要求（1）入院病历由住院医师或实习医师（但要经过住院 医师审查签字，并做必要的补充修改）书写，内容包括姓名、 性别
4、、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、 既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体 格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理 意见等。新病人病历均要在二十四小时内完成。对急症、危 重病人应即刻检查填写。(2)入院记录必须由住院医师以上级别的医师书写， 并在24小时之内完成。急诊应即刻检查填写。首次病程记 录应在8小时之内由本院接诊医师完成，首次病程录应包括 病史摘要、初步诊断和诊断依据，相关的鉴别诊断和较详细 的处置意见。(3)病程记录应认真、客观地记录病人病情观察和治 疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁, 不得删改、倒填、剪贴。病员入院后，主
5、治医师或以上级别 医师应根据病人病情于24小时内完成首次查房，提出诊疗 意见，并记于病程记录内。病情记录应2-3天记录一次，重 危病人及病情急剧恶化的病人应随时记录，每月写一次阶段 小结。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地 进行检查，提出修改意见并签字。(4)住院病历应反映三级查房，上级医师查房应较详 细记录，查房医师应审阅、修改并签名。(5)会诊及术后记录、特殊操作记录等，均应详细的 填入病程记录内。病例讨论后应在病程录中记录讨论的结论 和处理意见，具体讨论的内容应详细记录在病例讨论记录本 中。(6)凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病 程记录内。阶段小结由经治医师负责填入
6、病程记录内。凡决 定转诊、转科或转院的病员，经治医师书写较为详细的转诊、 转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主 任审查签字。(7)病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名 等可以例外。诊断、手术应按照ICD-10疾病和手术分类名 称填写。(8)病历每页均要有病人姓名和病历号。5、病历的修改和补遗(1)所有修改都要由修改人注明日期并签名，病历的 修改尽可能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由 本人完成时，则应由同组上级医师完成。(2)病案室工作人员依据相关证据，对病历中不正确 的入院/出院日期、病历号、病人姓名加以纠正。如在归档中 发现其它错记和漏记的重要内容，应立即通知
7、主管医师前往 病案室修改，否则不能归档。(3)对于错误的或遗漏的记录，在错误的记录上划双 横线，以保持原记录清晰可辨，将正确的或补充的记录就近 写在原错误或遗漏的记录旁，必要时由于后续治疗的需要可 以对修改的理由加以说明，标明修改或补记的日期并签名。 不得采用涂、擦、舌h粘等方法掩盖或去除原有的字迹；由 于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重 新记录并保留原件。（4）上级医师修改下级医师的病历记录时，用红笔在 错误的记录上划双横线，修改和补充时用红笔，修改人员签 名并注明日期。以下病历内容必须由主治医师审阅、修改并 签名：首次病程录；重要操作记录；术前、术后谈话，其余 内容如病程录可由住院或以上级别的医师修改。（5）计算机化的记录，使用相同的原则进行修改和补 遗并将原始记录存档。（6）病人或病人家属要求更改病人病历上的一般信息， 如病人为住院病人，凭身份证申请修改；如家属代办，则须 提供病人和代办人的身份证，且须签名并注明与病人的关系。 由主管医师/病案室人员将病人病历首页上的信息加以更改， 并签名，同时将病人或/和家属身份证的复印件留在病历中。 住院处工作人员负责修改计算机中的相关信息。门诊医师负 责修改门诊病历相关信息，程序如上。所有病历的修改均必须符合国家及有关管理部门的法 律或规定方可进行。