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1、从“人、机、料、法、环、测”六因素谈院感防控要点1 .胃肠镜室防控要点32 .重症医学科防控要点53 .产房防控要点64 .新生儿室防控要点75 .口腔科防控要点96 .医疗废物暂存处防控要点117 .感染性疾病科防控要点138 .手术室防控要点149 .供应室感控要点1510 .换药室感染控制17血液透析中心防控要点人L工作人员：1）建立工作人员健康档案，定期（原则上至少1次/年）进行健康体检以及乙肝病毒、丙肝病毒、 HIV、梅毒螺旋体监测，并管理保存体检资料。2）建议乙肝病毒易感（HBsAb阴性）的工作人员注射乙肝疫苗。3）传染病隔离透析治疗室/区的护理人员相对固定，同一班次的护理人员不能
2、交叉管理传染病隔离透 析治疗室/区和普通透析治疗室/区的透析患者。4）医护人员在执行可能暴露于血液、体液的操作（血管穿刺及血管通路连接与断开等操作）时，应 遵循标准预防的个人防护装备使用要求，合理选择所需的个人防护装备；处置传染病患者时，在基于标准 预防的基础上根据传播途径采取额外的隔离措施，并选择不同防护级别的个人防护装备。2 .患者：1）对于新入或转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。2）长期透析的患者应该每6个月复查1次，保留原始记录并登记。3）对于暴露于乙肝病毒、丙肝病毒、HIV、梅毒螺旋体，怀疑可能感染的患者，如病毒/螺旋体检测 阴性，应重复检测病毒/螺旋
3、体标志物并有记录。4）阳性转阴性患者前6个月每月1次，后6个月每3个月1次。5）呼吸道传染病疫情期间，透析前应对患者进行体温检测等预检分诊措施，可疑和确诊患者应在呼 吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。6）对于需要紧急血液透析治疗，且血源性传染疾病标志物检测结果尚未回报的患者，可安排用于急 诊的血液透析机治疗，透析结束后对血液透析机表面和内部进行严格消毒。7）解除隔离的患者透析方案（1）传染病标志物检测首次转阴之日起6个月继续在隔离透析治疗室/ 区进行血液透析，相对固定透析机位，透析日安排第一个透析。监测传染病标志物，每月1次，连续6个 月。（2）传染病标志物持续阴性达到6个月以上患者，
4、可安排在普通透析治疗室/区进行血液透析，相对 固定透析机位，透析日安排最后一个透析。转入普通透析治疗室/区后的1、3和6个月各检测1次标志物， 持续转阴者按普通透析患者每6个月监测1次标志物。（3）传染病标志物监测过程中，如果出现传染病标 志物阳转，则转回隔离透析治疗室/区进行血液透析；如果持续传染病标志物阴性，则在普通透析治疗室/ 区进行血液透析。）机、料L设施、设备：1）传染病隔离透析治疗室/区应配备专用的透析操作用品车，且不能在隔离透析治疗室/区和普通透析 治疗室/区之间交叉使用；隔离治疗室/区的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有明 确标识。2）医用热封机在每日使用前应
5、检查参数的准确性。3）集中供水时，应遵照YY/T1043.2的要求，在每台口腔综合治疗台输入水的连接端口处设置防回流 装置，且至少安装一个有效孔径W100 u m的微粒过滤器。4）宜选择具有防回吸装置的口腔综合治疗台与口腔器械。2.物品、器械：1）清洁剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料符合国家规定。2） 口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。3）可拆的器械应拆开后分别清洗，器械轴节应充分打 开；管腔器械应用压力水枪冲洗。4）牙科小器械及其他结构复杂的器械宜首选超声清洗。5）物理消毒方法应首选湿热消毒，湿热消毒参数符合WS310.2要求;化学消毒方法应符合WS/T367的 要求。6）
6、宜选用干燥设备对器械、器具进行干燥处理。无干燥设备和不耐热的器械、器具，可使用低纤维 絮擦布进行干燥处理。7）应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的口腔器械进行检查。器械表面、螺旋结构处、关节处 应无污渍、水渍等残留物质和镑斑。对清洗质量不合格的器械应重新处理；损坏或变形的器械应及时更换。8）低度、中度危险的口腔器械可不包装，消毒或灭菌后直接放人备用清洁容器内保存。9）牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装。10） 口腔器械应首选压力蒸汽灭菌；碳钢材质的器械宜选干热灭菌。11）对石膏模型进行消毒处理，可使用模型消毒剂、模型消毒设备等，按产品说明书使用，有记录。法口腔科医院感染管理制度、水路清洗消毒相关
7、制度与标准操作规程、人员培训制度、复用器械清洗消 毒灭菌流程、清洗消毒应急预案等。环1 .布局流程：1）消毒灭菌区域内分区及工作流程（由洁到污）合理，分为回收清洗区、保养包装及灭菌区、物品 存放区（回收清洗区与保养包装及灭菌区间应有物理屏障）。2）种植牙手术室布局至少符合非洁净手术室要求。2 .清洁消毒：1） 口腔诊疗区域内应当保持环境整洁。诊疗室地面：保持清洁卫生，每日工作完毕，通常采用湿拭 清扫，用清水或清洁剂拖地每日12次，遇污染时随时清洁、消毒处理。空气消毒：每日定时通风或者 进行空气净化；有消毒记录。2）每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、地面等，
8、然后 进行空气消毒。3）每日对口腔清洗、消毒区域进行清洁、消毒1-2次；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、 消毒处理。4）临床诊室牙科综合治疗台高频接触物体表面消毒，消毒方式首选符合相关要求的消毒湿巾擦拭消 毒，其次可用75%酒精喷洒消毒，再次用含氯消毒剂（常规浓度500g/L）擦拭；如果采用避污膜避污，去掉 污染的避污膜之后，更换清洁避污膜，必要时需要使用上述消毒产品擦拭消毒后，再更换避污膜。5）存放柜（架）或存放车，应每周对其进行清洁消毒。6）清洗用具、清洗池等应每日清洁和消毒。7）独立储水罐应每日进行清洗消毒。8）每日诊疗工作结束后，应对水路进行消毒；口腔综合治疗台停用三72h,
9、应对水路进行消毒，宜监 测合格后使用。9）水管线的外表面应至少每周清洁，遇污染及时清洁消毒。3 .医疗废物：1） 口腔诊室内的医疗废物日产日清，不在诊室过夜。2）分类暂存，盛装物不超过容量的3/4。测1,微生物学监测：1）每季度对空气、物体及环境表面、医务人员手进行消毒效果监测。2）诊疗用水宜每季度抽检一次，每台口腔综合治疗台应至少每年监测一次（诊疗用水的菌落总数W 500CFU/mL（R2A琼脂培养基）或W100CFU/mL（营养琼脂培养基）。3）牙椅第一次使用前应对其诊疗用水进行检测。2 ,清洗消毒监测：1）湿热消毒：每次应监测温度、时间，并记录。2）根据消毒剂种类定期监测化学消毒剂的浓度
10、、消毒时间，并记录。3）消毒后直接使用的物品宜至少每季度监测一次，监测方法及结果判读符合WS/T367的要求。4）小型灭菌器灭菌监测（物理、化学、生物监测）。3 .质量监测：1）口腔器械使用后应与废弃物品分开放置，及时回收（结构复杂不易清洗的口腔器械（如牙科小器械、 刮匙等）宜保湿放置）。2）器械使用后回收容器应于每次使用后清洗、消毒、干燥备用。3）纸塑袋包装时应密封完整，密封宽度6mm,包内器械距包装袋封口处2.5cm。纸袋包装时应密封完 整。4） 口腔门诊手术包的包内、包外均应有化学指示物。5）包外应有灭菌化学指示物，并标有物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效 期，如只有
11、1个灭菌器时可不标注灭菌器编号（注意粘贴在纸塑包装的塑面）。6）灭菌物品和消毒物品应分开放置，并有明显标识。7）采用灭菌包装的无菌物品储存在有效期内（纺织材料和牙科器械盒有效期7天；一次性纸袋有效 期30天；一次性皱纹纸和医用无纺布有效期180天；一次性纸塑袋有效期180天）。8）裸露灭菌及一般容器包装的高度危险口腔器械灭菌后应立即使用，最长不超过4h;中、低度危险口 腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥的容器内保存，保存时间不宜超过7do9）独立储水罐应使用纯化水，连续使用时间应W24h；口腔外科手术、种植牙操作应使用无菌水。10）每日开诊前，应对诊疗用水的出水管路冲洗至少3min,冲洗痰盂下水管
12、道，对吸唾管道抽吸冲洗 不少于30so11）每次诊疗结束后，应冲洗手机等口腔器械的连接软管至少30s,并应冲洗吸唾管道和痰盂。12）每日诊疗结束，应冲洗消毒吸唾管道、痰盂，冲洗吸唾管道的污物过滤网、痰盂下水管道的污物 收集器。漱口水过滤器应遵循设备说明书定期清洗。13）每日诊疗结束，水路应冲洗至少3min。非连续消毒的水路宜将管路中的余水排空。使用独立储水 罐供水的口腔综合治疗台，应取下独立储水罐，清洗消毒干燥后存。医疗废物暂存处防控要点人1 .工作人员：1）工作人员工作期间穿工作服，根据操作穿戴防护用品。2）暂存间专管人员应当经培训并考核合格后才能上岗。3）医疗废物暂存间工作人员应当次/年进
13、行体检，必要时进行预防性免疫接种。2 .外来人员：1）医疗废物暂存间应对外来人员严格管控，原则上禁止非工作人员进入。2）凡身体有创伤或其他疾病的人员严禁进入暂存间。机、料1 .设施、设备：1）有符合医疗废物专用包装袋、容器和警示标志准的废物存储容器，包括转运箱（桶）；保温设 备，如冰箱如冰箱/柜等。2）应有配套的清洗消毒设施备（如水龙头、清洗池、清洗浸泡池、紫外线灯灯空气消毒机、消毒药 剂、器具。3）应有防鼠、防蚊蝇、防螳螂、防盗以及预防外来人员接触等的安全措施。4）转运车辆。2 .物品、器械：1）应有良好的照明及通风（含温控）设施备，包括温湿度计、通风扇等，有条件的宜装配空调用于 室内温度控
14、制。2）应配置作业人员洗手设施，包括非接触式水龙头、擦手纸盒、干手器、垃圾桶、消毒洗手液等。3）应为工作人员配置必要的劳动防护物，其中包括工作服、防护服、防护帽、口罩、手套、胶鞋等； 职业暴露应急物资，包括医用酒精、碘伏、棉签棒、医用纱布、胶布等。法1 .医疗废物暂存管理制度、医疗废物管理员岗位职责、医疗废物、扩散、遗失、积压等突发事件的应 急预案、医院废物院内运送路线图、常见职业暴露应急措施、医疗废物分类及管理的制度、医院医疗废物 管理组织架构及相关信息、手卫生管理办法及洗手法。2 .每年至少进行一次医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生应急演练。环3 .布局流程：1）医疗废物暂存点应远离医
15、疗区、生活区、人员活动区，避免阳光直射，标识清楚、符合要求。2）暂存间无论是否有废物存放，应做好随时关闭入口大门以免他人误入。3）室内净高应22.4m,存放废物的建筑使用面积230m2。4）室内地面和墙裙（1.0m以下）应防渗处理，并有良好排水性能，易于清洁和消毒。5）各功能区域无交叉，值班休息区、消毒区及医废存放区，其中医废存放区需分为5个区，分别对 应感染性、损伤性、病理性、化学性和药物性废物。4 .清洁消毒：1）医疗废物暂存间应随时保持整洁,物品、器具摆放有序。2）暂存间空气消毒可选择紫外线灯直接照射，物表地面消毒使用0.2%-0.5%过氧乙酸或 1000mg/l-2000mg/l含氯消
16、毒剂，频次每天1-2次。3）医疗废物交由终端处理单位清运后，其地面、墙裙及使用过的周转箱（桶）必须进行清洗、消毒。4）医疗废物运送专用车（院内）每天运送完毕，应在对车厢内壁进行消毒，喷泗消毒液后密封至少 30分钟。5）暂存间墙面、灯具、门窗、排风扇及其他物品每周应进行清洁和消毒。6）清洁工具应确保当班工作结束后进行彻底清洗和消毒。7）可重复使用的防护品应在工作结束后进行清洁和消毒。测质量监测：1）存储间室内温度高于高于30时，宜日产日清；其他情况可适当延长，但在医院暂存间集中存放 不得超过48小时。2 ） 一般医疗废物应当使用专垃圾袋进行密封初包装，特殊废物（重大传染疫情期间的重点监管疾病 （
17、含疑似）处置产生的废物产生的废物产生的废物、多重耐药菌疾病处置活动产生的废物（含病员的生活 废物）、非疫情传染期，但已经确诊的高风险疾病处置活动产生所有废物）应至少采用双层包装。3）锐器应当使专用锐器盒/箱进行初包装，但如出现锐器盒自身缺陷无法密闭的、锐器盒破损的（含 搬运过程当中的意外破损）宜采取专用垃圾袋二次包装。4）所有医疗废物应当按不同类别固定位置存放要求：a）锐器盒直接在固定位置平稳堆放，堆码不宜超过3层；b）病理性的废物应当按规定置于低温存放设备（如冰箱、柜）中保存；c）其他废物应当分别使用专周转箱（桶）装载后对应固定位置存放：小型转运箱最大允许堆码不宜超过3层；大容量转运桶禁止二
18、层堆码d）少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明5）医疗废物在暂存间严禁二次分装和再次分拣。6）存放医疗废物的周转箱（桶）应加盖密封。7）医废间相关记录及时（医疗废物收集交接记录表、医疗废物暂存汇总表、外来人员登记表、医疗 废物暂存间突发事件记录表、医疗暂存间及器具、物品消毒记录、人员培训记录、应急预案演练、演习记 录、人员体检或免疫接种记录等（保存3年）；危险废物转移联单（保存5年）。8）病区医废分类、打包、存放、记录。9）约定时间、指定路线进行收集、运送，对不合格的包装要求重新包装再回收。感染性疾病科防控要点人L工作人员：1）进行岗前培训考核，培训内容包括传染病防治的法律、
19、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治 疗、预防、职业暴露的预防和处理等。考核合格后方可上岗。2）尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。3）熟练掌握防护用品使用指征及穿脱操作。4）对工作人员提供乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接种。2 .患者：1）为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。2）对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。3）原则上不设陪护人员，限制探视人数和时间。机、料L设施、设备：1）各业务用房必须安装紫外线灯或其他备用卫生部批件的空气消毒器械，配备非手触式洗手装置、 消毒箱、纱窗纱门、防虫防鼠等消毒隔离和卫生设施。2）防护物资充足，符合国家规范要求。3 .物品、器械：1）一次性器械一次性
20、使用，禁止复用。2）复用物品或器械专人专用，有标识。法医师、护士等工作人员的岗位职责、感染性疾病科医院感染管理制度、消毒隔离制度、手卫生制度、 培训考核制度、医疗废物管理制度、传染病应急处置预案及演练、职业暴露处置流程、感染暴发报告制度 及处理流程等。环1 .布局流程：1）相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚（应设有污染、半污染和清洁区，三区划分明确， 相互无交叉，并有醒目标志），便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。2）二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各 自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫
21、生间；三级综合 医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。3）新建及改扩建的感染性疾病科，应设置机械通风系统，清洁区、半污染区、污染区的机械送、排 风系统应按区域独立设置。4）通过空气或飞沫传播的甲类或按甲类传染病管理的乙类传染病隔离病房，应在排风管路入口设置 高效过滤器。5）候诊区、诊室、呼吸道传染病患者病室、隔离室，宜采用机械送、排风，室内排风口宜远离门， 安置于门对面墙面上，换气次数应26次/h。2 ,清洁消毒：1）开窗通风22次/日，空气消毒机消毒三2次/日。2）地面与物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒22次，遇明显污染随时去污、清洁与消毒（消 毒剂浓度根据传染源选择，通常选择
22、含氯消毒液1000mg/L擦拭消毒）。3）患者出院后进行终末消毒。4）特殊烈性传染病按相关要求处理。5 .医疗废物：1）传染病患者的医疗废物，包括患者的生活垃圾直接放入双层黄色塑料袋，分层封扎袋口。2）感染性疾病诊室的污水、污物等废弃物应严格消毒。测1 .微生物学监测：每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发应随时进行监测。2 .质量监测：1）不同种类的感染性疾病患者应分室安置，疑似呼吸道传染病患者应单独安置；患经空气传播疾病 的患者应安置在负压病房；同种疾病的确诊患者可安置于一室，每间病室不应超过4人，病床间距应不少 于 l.lmo2）工作人员手卫生依从率及正确
23、率。3）病区的清洁用具（如拖布、抹布）分区使用并有标志，按规定进行消毒。4）传染病患者的脸盆、痰杯、餐具、便器应专人专用。5）呼吸道传播疾病的患者的活动范围限制在病室内，不能串病室。6）疑似或确诊患者的外出检查等应固定路线、专人陪送，同时告知前往的检查科室做好防护及离开 后的消毒。手术室防控要点人3 .工作人员：1）跟台器械商的资质审核，上台前无菌操作、手卫生、穿脱手术衣等培训。2）进手术室必须穿戴手术室专用衣、鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。3）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。4）关注手卫生，尤其是外科手卫生。4 .患者：1）术前进行传染病指标筛查，患有空
24、气传播疾病等传染病需要隔离手术（负压手术间）。2）感染性疾病患者在感染手术间手术。机、料L设施、设备：1）外来仪器设备进入手术部（室）需消毒。2）纤维支气管镜、血滤机、超声等存放、消毒。2.物品、器械：1）一次性器械、物品禁止复用（尤其是面罩、呼吸机螺纹管、吸氧管等）。2）手术开始台上一切物品不可用于另一手术，已铺好的无菌台4小时未用应重新灭菌。3）无菌物品使用前必须查看效期、包装是否存在破损、潮湿、松散及无标识等情况、灭菌指示卡情 况等。4）灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。5）关注麻醉器械、药品使用情况、使用后处理。法手术室感染管理制度、消毒隔离制度、特殊手术消毒流程、培训制度
25、等。环1 .布局流程：1）选址合理（洁净手术室不宜在顶层、首层），布局流程符合规范要求（三区两通道，注意医废通道）， 手术间满足工作需要。2）无菌物品存放位置：距离天花板三50cm,距离地面2030cm,距离墙510cm；存放间的环境（湿 度、温度、清洁情况）。3）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。2 .清洁消毒：1）连台手术间的消毒，终末消毒（空气消毒时间、洁净手术室的自净时间）。2）不同区域及不同手术间的清洁、消毒物品分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉 纤维的织物材料。3）严格落实日常空气、物表清洁消毒，尤其关注进风口、出风口等滤网清洁消毒，定期更换（洁净
26、手术间注意高、中、低效过滤器更换）。3 .医疗废物：1）每台手术后的医废处理。2）传染病患者产生的医疗废物包装应双层、有标识。3）医废存放（禁止落地、存放间消毒）及运出通道。测1 .微生物学监测：每季度对空气、物表、工作人员手进行监测，怀疑与院内感染有关的随时监测。2 .清洗消毒监测：灭菌器械、物品的物理、化学、生物监测。3 .质量监测：1）无菌操作（医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台 平面以下的器械、物品应当视为污染；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动）。2）清洁、消毒、隔离方面（用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；各区拖布、
27、 抹布等清洁工具分区使用，标记清楚、规范，定点悬挂放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物；患 者交换车消毒）。3）关注污洗间、病理存放间。供应室感控要点“人”的因素护理人员、洗消工人资质、上岗证设备科、手术室及临床科室人员对消毒供应工作认知职能科室人员：医务科、护理部、医院感染管理等职能科室人员的认知、对消毒供应工作督导检查频度力 度保洁人员文化、卫生意识“机”的因素高压蒸汽灭菌设施低温灭菌设施清洗消毒机手工清洗设施及清洗消毒工作站：各种毛刷、高压气枪、水枪等干燥箱封口机高压灭菌器检测设施消毒供应信息追溯系统绝缘仪、报警装置压力表放大镜、ATP生物荧光监测、蛋白残留检测设施清洗、消毒、灭菌监
28、测设施去污区、检查包装区、无菌物品存放区各区压差表“料”的因素消毒产品（消毒剂、指示物等）、耗材证件是否合格包装材料是否符合规范要求职业防护用品配置：隔离衣、医用防护口罩、面屏、防水围裙、手套等抹布地巾清洗醮、低温灭菌使用的过氧化氢等不同型号清洗刷消毒剂监测设施如试纸再生盐“法”的因素管理组织、制度各人员岗位职责新冠病毒、肮毒体、气性坏组、不明原因感染清洗消毒流程器械清洗消毒操作流程环境设备物表及一般诊疗物品的清洁消毒流程，消毒频次；医疗废物管理制度处置流程科室培训学习制度外来器械接收管理流程器械清洗检查流程“环”节因素消毒供应室布局流程每天使用的消毒液的监测（如含氯消毒剂）器械预处理去污区操
29、作过程中职业防护措施落实手工清洗刷配置新冠病毒、肮毒体、气性坏组、不明原因感染清洗消毒无菌物品储存环境、有效期科室培训学习新规指导临床工作情况水处理电导率监测消毒液配制时的职业防护通风或净化设施的管理三区压差手工清洗环节科室质控外来器械、植入物清洗消毒灭菌管理灭菌失败召回管理回收发放环节管理有无湿包、有无破损包装是否规范、精密仪器、锐利器械是否有保护装置压力表、温度表及灭菌器校验医疗废物管理措施、利器盒使用监测材料分析保存“测”的因素每季度空气质量监测，了解净化设施维护保养情况每季度手卫生效果监测，并暗访手卫生依从性每季度监测消毒物品清洗消毒效果消毒剂使用前监测，了解消毒剂浓度是否合格清洗消毒
30、机清洗效果监测封口机监测BD监测、物理、化学、生物监测每年用温度压力检测仪监测灭菌器换药室感染控制人1 .工作人员：1）医务人员进入换药室应佩戴口罩、帽子，严格执行手卫生规范，每给一个患者换药前后，应进行 手卫生，换药操作应严格无菌操作规程。换药时减少人员走动。2）做好个人防护。接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度，每换药一个病人， 均应在流水下用肥皂洗手，严重感染的病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。3）关注手卫生.2 .患者：1）术前进行传染病指标筛查，患有空气传播疾病等传染病需要隔离治疗。换药顺序应遵循先清洁切 口，再污染切口，后感染切口、最后特殊感染切口的
31、原则，感染切口换药一般在床旁进行。2）遇有特殊（气性坏疽、破伤风杆菌、多重耐药菌等）感染患者换药，应安排在最后进行，工作人 员应穿隔离衣，戴手套，尽量使用一次性的换药器械，用后置双层医疗废物袋内。操作完后应先洗手、再 进行卫生手消毒。机、料1 .设施、设备：1）外来仪器设备进入手术部（室）需消毒。2）纤维支气管镜、血滤机、超声等存放、消毒。2 .物品、器械：1）凡供患者换药时使用的手、脚支撑架，与患者接触面应用塑料布包好，上面放一次性垫巾，一人 一用一更换垫巾。手、脚支撑架等每周至少常规消毒1次，遇污染时随时消毒。2）换药车上层放清洁物品，下层放污染物品，应配速干手消毒液、锐器盒、感染性废物收
32、集器具。3）无菌物品使用前必须查看效期、包装是否存在破损、潮湿、松散及无标识等情况、灭菌指示卡情 况等。换药车或换药桌使用后应用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，如遇脓液或血液等其他分泌物污染时应 加大消毒剂剂量，延长消毒时间至30分钟。换药所用的溶液、开瓶后应标明开启时间，超过24小时不得 使用。4）可复用的换药器械，应放置与专用、耐刺、防渗漏容器内，统一回收至消毒供应中心集中处置。法换药室感染管理制度、消毒隔离制度、特殊手术消毒流程、培训制度等。环1 .布局流程：1）换药室为III类（门急诊的为IV类）环境，一般应设相对无菌区、清洁区、污染区，分区明确，墙 壁地面光洁便于清洁消毒，室内安
33、装流动洗手设施、干手用品及带盖脚踏式医疗废物收集器具和或污物桶。2）无通风良好，应有防蚊蝇设施，紫外线灯照射进行空气消毒60分钟。地面应湿式清洁，每日用含 有效氯500mg/L的消毒剂擦拭消毒2次，遇污染及时消毒。3）菌物品存放位置：距离天花板250cm,距离地面2030cm,距离墙510cm；存放间的环境（湿 度、温度、清洁情况）。4）在手术过程中门应当关闭，尽量减少人员的出入。5）应有满足需要的手卫生设施和条件。2 ,清洁消毒：消毒灭菌物品按消毒灭菌日期依次放入柜内；按不同类别、不同消毒方法分开或分类存入，或分柜分 层放置，不得混放；过期物品和或一次性作用换药物品外包装破损不得使用。物品柜
34、取出所需物品后应及 时关闭。对不同患者换药所需物品应做到心中有数，适量取用，防止浪费和污染。3 .医疗废物：1）换药中产生的各种医疗废物按感染性废物处置，2）特殊感染患者（床旁）换药产生的医疗废物应双层黄色塑料袋分别密闭包扎，不应再进入换药室， 直接移送。3）医废存放（禁止落地、存放间消毒）及运出通道。测1 .微生物学监测：每季度对空气、物表、工作人员手进行监测，怀疑与院内感染有关的随时监测。2 .清洗消毒监测：灭菌器械、物品的物理、化学、生物监测。2）手卫生设施的位置和数量应满足工作和感染控制的需要，每个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、 非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。
35、3）监护仪、除颤器、输液泵、理疗仪等公用医疗器械一人一用一消毒。3 .物品、器械：1）透析治疗室/区不能存放非本班次、未使用的透析耗材、浓缩液及消毒用品。2） 一次性使用的医疗器械、器具（包括注射器等）不得重复使用（压力传感器保护罩，一定要一次 性使用，避免潮湿和血液的污染，如有潮湿和血液污染应及时更换）。3）医疗物品与患者生活物品不得混放。4） 一个透析单元不能同时放置多个患者的治疗用品。5）一次性使用氧气湿化瓶和氧气管专人专用，应一次性使用。6）复用氧气湿化瓶要一人一用一消毒。7）急救车内喉镜、开口器、舌钳、重复使用简易呼吸气囊等用后送消毒供应中心集中清洗消毒，避 污保存。法相关的规章制度
36、至少包括：（1 .血液透析室（中心）感染防控的组织机构和全员培训制度2.医护人员手 卫生规范和无菌操作制度3.医疗机构相关感染控制及消毒隔离制度4.医疗机构相关感染监测和报告制度5. 传染病患者隔离制度6.传染病新发、播散报告制度7.设备设施及一次性使用医疗物品的管理制度8.透析液 和透析用水质量监测制度9.库房管理制度10.医疗废物管理制度11.职也安全防护制度12.医院感染暴发应 急处置等应急预案）.环1 .布局流程：1）布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要；区域划分应符合医疗机构相关 感染控制要求。清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及
37、医护人员 办公室和生活区；潜在感染区域：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室；污染区域： 透析器复用间、污物处理室及洁具间。进入潜在感染区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回 清洁区域。2）每个透析单元面积不小于3.2m2,床（或椅）间距不小于1m。3）具有传染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血源性传染疾病患者，应在隔 离透析治疗室/区进行专机血液透析。4）透析治疗室/区应禁止摆放鲜花、带土植物及水生植物水族箱，不得存放工作人员的生活用品。2 .清洁消毒：1）每班次透析结束后，透析治疗室/区应通风，保持空气清新。每日透析结束后应进行有效的空气净化/
38、消毒。2）每班次透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。3）每次治疗结束对透析机表面清洁消毒并做好记录，机器表面不得有胶迹、血渍、污渍等。采用500mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂对透析机外部等物品表面及地面擦拭消毒；如果有血液污染，应立即用 2000mg/L浓度含氯消毒剂的一次性使用布巾擦拭或者使用可吸附的材料清除血迹后，再用500mg/L浓度 的含氯消毒剂擦拭消毒，并做好消毒工作的记录。4）每次透析结束后，按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。5）透析过程中如发生透析器破膜或传感器渗漏，应在透析结束时立即进行透析机消毒，传感器渗漏 至根部时应更换透析
39、机内部传感器，经处理后的透析机方可再次使用。6）血液透析器/滤器复用，按照血液净化标准操作规程管理。7）按照水处理系统的使用说明书要求，定期对水处理系统进行冲洗消毒。8）清洁用具应分区使用，不同区域使用的清洁工具应明确标识，并分别清洗、消毒，分开干燥存放。9）护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等应保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。3 .医疗废物：存放时间不得超过24h。按规定的时间、线路移送到暂时存放的专用设施，并定期清洁消毒。测1,微生物学监测：1）每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手抽样进行病原微生物的培养监测，保留原 始记录，建立登记表（空气平均细菌菌落总数应W4CFU/
40、 （5min9cm直径平皿），物体表面平均细菌菌落 总数应W10CFU/cm2,医务人员卫生手消毒后手表面细菌菌落总数应W10CFU/cm2）,遇医院感染暴发，怀 疑与环境污染有关时随时监测。2）每年每台透析机应至少进行1次透析液的细菌和内毒素检测；每次透析液细菌和内毒素检测至少 检测2台血液透析。3）每月1次进行透析用水和透析液的细菌检测，保持细菌数量W100CFU/ml；细菌数量5OCFU/ml 应进行干预。4）至少每3个月进行1次内毒素检测，保持透析用水内毒素W0.25EU/ml及透析液内毒素W0.5EU/ml；超过最大允许水平的50%应进行干预。5）透析用水的化学污染物监测，至少每年测
41、定1次。2 .质量监测：1）以中心静脉导管或移植物内瘦作为血管通路的患者，血管通路的连接和断开均应进行无菌操作技 术。2）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌。4）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子量肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配制，必须 在透析治疗准备室针对每位患者进行配制。5）配制后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。已经进入透析治疗室/区的药 品不可返回进入透析治疗准备室。6）指定患者配制的、已进入透析单元的未使用药品不能用于其他患者。7）透析机开机、透析管路安装及预冲期间，患
42、者及其照护人员不能进入透析治疗室/区。8）打开的透析用医疗物品应封闭保存，注明开包时间，有效期4h。胃肠镜室防控要点人1 .工作人员：1）内镜清洗消毒人员相对固定，人员数量与工作量相匹配，掌握医院感染管理知识。2）应有内镜清洗消毒人员关于内镜清洗消毒知识和相关医用感染预防与控制知识的培训及记录。3）诊疗操作人员根据暴露风险穿戴合适的防护用品，内镜清洗人员穿戴必要的防护用品，包括工作 服、防水围裙、口罩、帽子、手套等。2 .患者及探视人员：1）检查前建议进行传染病指标筛查。2）特殊传染病患者隔离诊疗。机、料3 .设施、设备：1）软式内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。2）内镜清洗消毒设备齐全（包
43、括清洗消毒机、清洗槽、全管道灌流器、内镜专用刷、压力水枪、压 力气枪、测漏仪器、计时器、运送容器、擦拭巾、垫巾等）。3）不同系统内镜清洗槽、内镜自动清洗消毒机分开设置和使用。4）手卫生设施设备配置完善，内镜诊疗室、清洗消毒室配备非手触式水龙头。4 .物品、器械：1）一次性活检钳等一次性器械一次性使用，禁止复用。2）清洗剂、消毒剂等符合规范要求。3）防护用品齐备（帽子、口罩、手套、护目镜/防护面罩、防水围裙/防水隔离衣、专用鞋等）。法建立健全岗位职责，清洗消毒操作规程，质量管理、监测、职业安全防护、继续教育和培训等管理制 度。环1 .布局流程：1）独立设置，医患双通道，应设立办公区、患者候诊区、
44、诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存库， 面积应与工作需要相匹配。2）通风良好，如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜210次/小时，最小新风量 宜达到2次/小时。3）清洗消毒流程做到由污到洁，在清洗消毒室适当的位置以文字或方式张贴操作规程。4）灭菌内镜的诊疗环境至少达到非洁净手术室的要求。5）不同系统软式内镜的诊疗工作应分室进行。2 ,清洁消毒：1）每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂、过氧乙酸或其他 符合国家相关规定的消毒剂进行消毒。2）每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。3）每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜中心的环境进行清洁和消毒处理。3
45、.医疗废物：1）正确进行医疗废物分类。2）使用后锐器规范处置。3）锐器盒内容物不得超过容量3/4,应及时打包收集。4）医疗废物登记本记录、签字规范。测1 .微生物学监测：每季度对消毒剂染菌量、内镜消毒效果（采用轮换抽检的方式，每次抽检25%。内镜数量少于等于5 条的，每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条）、医务人员手卫生、环境进行监测并记 录。2 .清洗消毒监测：1）按要求进行消毒剂有效浓度监测并记录。2）每条内镜的使用、清洗消毒情况应进行登记。登记内容应当包括诊疗日期、患者标识、内镜编号、 清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。3）登记内容应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保
46、存期应26个月，其他监测资料的保存期应2 3年。3 .质量监测：1）进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌。2）与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及 附件，应进行高水平消毒。3）与完整皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜进行低水平消毒或清洁.4）至少每天测漏1次.5）消毒后内镜用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的镜用无菌水进行终末漂洗.6）每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒、漂洗、干燥严格执行预处理：1.内 镜从患者体内取出后，在与光源及视频处理器拆离之前，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面 污染物，擦拭用品应一次性使用。2.反复送气与送水至少10秒。3.将内镜的先端置入装有清洗液的容 器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管。4.盖好内镜防水盖。5.放入运送容器，送至清洗 消毒室.7）手工清洗时严格按照内镜清洗消毒流程执行.8）手工清洗时多酶洗液一用一更换.9）使用内镜清洗消毒机前应对内镜进行预处理、测漏、清洗和漂洗.10）内镜储存柜内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，应通风良好，保持干燥.11）内镜干燥后储存于内镜与附件储存柜内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位，并将取下的各类 按钮和阀门单独储存.重症医学科防控要点人1 .工作人员