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1、街道中介服务机构征集报名申请表企业名称：填表日期：年 月 日11121314注：1按照法定代表人、技术负责人、财务负责人、工程师和其他专职人员的顺序依次填写，其他专职人员按本表填表说明六的要求填写2附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。中介服务收费报价服务类型收费依据标准折扣率备注报价单位：（盖章）年 月 日有关说明一、机构名称需填写本单位的全称。二、本表适用于街道中介服务机构入库、变更等。三、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外， 其余均为整数。五、表四中的技术人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写， 同系列人员按高、中、初级顺
2、序填写。六、表（四）栏目不足者可另附页。七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须 携带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价 材料。八、营业执照、机构资质等材料随附件表格一并报送，在提交纸 质材料时提供原件进行核对。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号）郑重声明本企业此次填报的街道中介服务机构征集报名申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时我公司在此所做的声明也是 真实有效的。此次报名申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受相关 法律处罚，并自愿退出。（一）中介服务机构基本信息登记表机构名称：（蛊章）统一社会信用代码注册资金万元法定代表人注册地址成
3、立时间年 月 日联系人姓名手机号码机构资质资质等级批准机关批准时间经营范围主要技术人员构成机构简介主要业绩法定代表人（或授权代理人）签字盖章：（公章）年 月曰注:由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书。（二）中介服务机构法定代表人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业电话手机传真工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务本人签字:年 月曰中介服务机构技术经济负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业传真手机何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务工作简历身份证复印件电话本人签字:年 月日（四）中介服务机构专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名序当姓名出生年月是否离退休学历身份证号码专业职称或执业注册资格证书号何时毕业于何校01XXXX年X月是或次XXX X X X X XXX专业XXX证书号：XXXX年毕业于X X X020304050607080910