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1、移动式压力容器充装许可申请书申请单位：申请日期：申请类别：自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围12345678910提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数12345678910备注申请单位基本情况单位名称所在国所在省所在市（地）所在区（县）单位地址组织机构代码法定代表人行政区划代码邮政编码电 话传 真电子电子邮箱互联网网址所属行业单位性质 （经济类型）批准成立机关成立日期营业执照登记机构营业执照注册号固定资产万元注册资金万元技术负责人总人数人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子电子邮箱传 真申请许可项目（
2、在原有许可栏内打O；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打V）序号移动式压力容器品种充装介质类别充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接 受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字）职务：日期：（单位公章）年 月 日注：（1）移动式压力容器品和L按照申请单位申请的具体充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“管式集装箱”、“长管拖车”、 “管束式集装箱”等
3、；（2）充装介质类别，分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等;（3）充装介质名称，填写申请充装的所有介质；（4）充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。单位主管部门意见主管部门负责人:单位（公章）：日期:受理安全监察机构意见受理编号:负责人:（章）日期:近几年工作情况年份充装介质类别数量（吨或者立方米）产值（万元）申请单位资源占地面积2 m厂房总面积m2充装场地面积2nr年产值万元管理和技术人员数持证充装人员数各部门人员组成部门部门负责人部门人员数管理、操作人员情况序 号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号主要充装设备与设施状况序号设备名称设备能力数量12345678910主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量12345678910