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1、社会发展与公共政策学院交流项目申请表姓名学号性别第一志愿每位同学此次申请，不能同 时申请2023秋学院交流项目 和校级港澳台交流项目第二志愿（仅限UC Berkeley）第三志愿联系方式Email （学号邮箱）：手机：专业及年级本科生口研究生（学硕）口研究生（专硕）专业：年级（例：大二、研一）：英语成绩（请自行核对所申请项 口的英语要求）全部GPA（请在递交材料时附成 绩单复印件）出生日期请列举你参加过的学院 外事组织的活动（含讲 座）个人申请陈述（可附页，1000字以 上，含交流期间的学习 计戈U）辅导员意见是否同意推荐该生：口是口否签字：年 月 日个人声明本表所填写的信息均为真实病效，且本
2、人没有违反交流项目有关申 请规定，本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造 成损失而产生的一切后果。本人签名：特别说明（申请最后学年期间 交流的同学专用）本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本 人知晓在最后一学年申请交流学习会影响选课、就业、毕业、学分 转换等，并可能产生诸多不确定性问题，本人已经过慎重考虑：若 因交流学习本人不能按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延 期毕业，并承担相应后果。特此申明，请批准。本人签名：辅导员签名：导师签名：年月日年月日我知晓以下情况，愿意承担相应的风险和责任，自行承担在交流过 程中所有的风险以及计划外的所有经济费用：1、我知晓交
3、流期间可能发生的，航班减少或取消，部分国家的出 入境管制措施，滞留风险等突发情况。我对我出境以后面临的 所有人身和财产安全的风险均已具备充分认识并自愿承担全部 后果。在留学期间因个人原因造成意外的，自行承担责任。2、出访期间，保持与辅导员老师之间的沟通和联系，异常情况及 时报告。承诺书3、在国（境）外期间，我将遵守中国法律和中国对出国留学人员 的规定，遵守所在地的法律和交流学校的规章制度。由于本人 违法或不当行为而引起的一切法律责任由其本人承担。4、根据所在地法律或境外学习单位的规定，购买相关的强制保 险，并根据自身情况购买医疗、意外伤害等保险，自行承担相 关保险费用。5、我将按照交流计划规定学习期满后按期回国，并按期回校报 至小未经学院许可，不得以任何理由中止、延长交流期限，改 变交流内容。遇到特殊情况需变更交流计划的，应当服从学校 的安排，不得擅自行动。学生签名:学生家长知情同意：姓名，称谓 ,签名：日期: