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门诊特殊慢性病病种待遇认定申请承诺书本人已阅读并了解慢性病有关政策文件，自愿申请慢性 病鉴定，接受医疗专家给予实施的相应检查和化验，认可鉴 定结果。本人承诺，申报材料真实，如果鉴定合格，将严格 遵守医疗保险有关政策规定，不违规使用慢性病待遇，如有 违反，我和家属愿意承担一切责任。相关说明：1 .对确需到家鉴定人员进行鉴定，如鉴定时确认申报参保人员属 非卧床，将取消其本次鉴定资格。2 .医疗保险是为参保人员在接受诊疗期间的医疗费用支出提供 保障的一项社会保障制度，只能参保人员本人使用。参保人员病故后, 参保人员家属绝不能再使用参保人员的任何医保待遇，此做法属于违 规、违法行为。3 .鉴定合格参保人员，在享受慢性病待遇前，务必到定点医院持 手册、医保卡或社会保障卡和身份证，或者凭医保电子凭证就医，开 具同鉴定病种相关联的药品处方，每种药品剂量不得超过1个月，然 后再到定点医院或药店购药，使用慢性病购药时，需个人负担一定比 例的费用，不得换取同慢性病无关的药品或商品。4 .认定次月5日之后，可通过齐齐哈尔市医疗保障局微信公众号 查询鉴定结果，或者到申报所在鉴定医院进行查询。参保人员签字:年 月日参保人员家属签字:年 月日