滨州市工伤认定申请表-示例样表.docx

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编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:申请人地址：联系电话：填表日期： 年 月 日人力资源和社会保障部制职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间伤害部位受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请工伤认定申请人签字：年 月 日用人单位意见：经办人签字（公章）年 月 日社会保 险行政 部门审 查资料 和受理 意见经办人签字年 月日负责人签字（公章）年 月 日备注：