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1、心 血 管 外 科 临 床 技 术 操 作 规 范 2023 版 市 人 民 医 院 医 院 资 料 仅 供 参 考目 录 第 一 篇 心 血 管 外 科 基 本 操 作 和 诊 疗 技 术 第 1 章 血 流 动 力 学 监 测 第 一 节 动 脉 血 压 第 二 节 中 心 静 脉 压 第 三 节 左 心 房 压 第 四 节 肺 动 脉 导 管 第 五 节 心 排 出 量 第 2 章 呼 吸 机 应 用 及 监 测 第 3 章 无 创 通 气 第 4章 心 血 管 外 科 手 术 切 口 第 一 节 胸 部 正 中 切 口 第 二 节 胸 部 前 外 侧 切 口 第 三 节 胸 部 右 外
2、 侧 切 口 第 四 节 左 胸 后 外 侧 切 口 第 5 章 心 脏 电 复 律 第 一 节 常 规 电 复 律 第 二 节 自 动 除 颤 及 其 他 第 6 章 术 中、术 后 心 脏 起 搏 器 的 应 用 和 管 理 第 7 章 肺 功 能 测 定 第 8 章 胸 膜 腔 闭 式 引 流 术 第 9 章 迟 发 性 心 包 积 液 引 流 术 第 1 0 章 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 术 第 1 1 章 心 室 辅 助 第 1 2 章 体 外 膜 式 氧 合 器 氧 合 疗 法（E C M 0）第 二 篇 先 天 性 心 脏 病 的 外 科 治 疗第 13章 房 间 隔 缺
3、损 第 14章 室 间 隔 缺 损 第 15章 心 内 膜 垫 缺 损 第 一 节 部 分 性 心 内 膜 垫 缺 损 第 二 节 完 全 性 心 内 膜 垫 缺 损 第 1 6章 三 房 心 第 1 7章 无 顶 冠 状 静 脉 窦 综 合 征 第 1 8章 动 脉 导 管 未 闭 第 1 9章 主-肺 动 脉 间 隔 缺 损 第 2 0章 主 动 脉-左 心 室 隧 道 第 2 1章 主 动 脉 缩 窄 第 2 2章 主 动 脉 弓 中 断 第 2 3章 先 天 性 主 动 脉 瓣 与 瓣 上、瓣 下 狭 窄 第 一 节 主 动 脉 瓣 狭 窄 第 二 节 主 动 脉 瓣 上 狭 窄 第
4、三 节 主 动 脉 瓣 下 狭 窄 第 2 4章 双 腔 右 心 室 第 2 5章 法 洛 四 联 症 第 2 6章 右 心 室 双 出 口 第 2 7章 左 心 室 双 出 口 第 2 8章 三 尖 瓣 下 移 畸 形 第 2 9章 三 尖 瓣 闭 锁 第 3 0章 单 心 室 第 3 1章 肺 动 脉 闭 锁 第 3 2章 先 天 性 二 尖 瓣 疾 病 第 一 节 二 尖 瓣 狭 窄 第 二 节 二 尖 瓣 关 闭 不 全 第 3 3章 共 同 动 脉 干 第 3 4章 左 心 发 育 不 良 综 合 征第 3 5章 矫 正 性 大 动 脉 转 位 第 3 6章 完 全 性 大 动 脉
5、转 位 第 3 7章 肺 动 脉 瓣 狭 窄 第 3 8章 冠 状 动 脉 屡 第 3 9章 冠 状 动 脉 起 源 异 常 第 4 0 章 大 动 脉 异 位 第 三 篇 获 得 性 心 脏 病 的 外 科 治 疗 第 4 1章 二 尖 瓣 膜 疾 病 第 一 节 二 尖 瓣 狭 窄 第 二 节 二 尖 瓣 关 闭 不 全 第 4 2 章 主 动 脉 瓣 膜 疾 病 第 一 节 主 动 脉 瓣 狭 窄 第 二 节 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 第 4 3 章 二 尖 瓣、主 动 脉 瓣 联 合 瓣 膜 病 第 4 4 章 三 尖 瓣 膜 疾 病 第 一 节 三 尖 瓣 狭 窄 第 二 节
6、三 尖 瓣 关 闭 不 全 第 4 5 章 心 房 纤 颤 的 外 科 治 疗 第 4 6 章 感 染 性 心 内 膜 炎 第 4 7 章 心 包 疾 病 第 一 节 慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 第 二 节 心 包 肿 瘤 第 4 8 章 原 发 性 心 脏 肿 瘤 第 4 9 章 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 第 5 0 章 慢 性 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 第 5 1章 终 末 期 心 脏 病 心 脏 移 植 第 四 篇 缺 血 性 心 脏 病 的 外 科 治 疗第 5 2 章 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 第 5 3 章 左 心 室 室 壁 瘤 第 5
7、4 章 心 肌 梗 死 后 室 间 隔 穿 孔 第 5 5 章 冠 心 病 合 并 颈 动 脉 狭 窄 第 5 6 章 冠 心 病 合 并 心 脏 瓣 膜 病 第 一 节 冠 心 病 合 并 缺 血 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全 第 二 节 冠 心 病 合 并 瓣 膜 退 行 性 病 第 三 节 冠 心 病 合 并 风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 第 五 篇 大 血 管 疾 病 的 外 科 治 疗 第 5 7 章 胸 主 动 脉 瘤 第 5 8 章 主 动 脉 夹 层 第 5 9 章 腹 主 动 脉 瘤 第 6 0 章 大 动 脉 炎第 一 篇 心 血 管 外 科 基 本 操 作 和 诊 疗
8、 技 术 第 1 章 流 动 力 学 监 测 第 一 节 动 脉 血 压 一、无 创 性 血 压 监 测【适 应 证】动 脉 血 压 是 重 要 的 循 环 监 测 指 标，心 排 出 量 和 外 周 阻 力 决 定 动 脉 压 值 的 高 低。简 单、方 便 和 迅 速，通 常 比 较 准 确。测 量 周 期 至 少 需 要 1 2 m in,需 有 波 动 性 血 流。【禁 忌 证】1.不 能 用 于 体 外 循 环 时 的 血 压 监 测。2.在 高 血 压 或 低 血 压、心 律 失 常 或 有 外 周 动 脉 硬 化 时，准 确 性 差，因 此 不 适 用 于 重 症 患 者 的 血
9、 压 监 测。【操 作 方 法 及 程 序】1.测 量 袖 带 法 压 力 测 量 是 无 创 血 压 监 测 的 标 准 方 法。最 常 用 部 位 为 左 上 肢 肱 动 脉。（1）触 诊 法：袖 带 缓 慢 放 气 直 到 第 1 次 触 到 脉 搏，通 过 触 摸 脉 搏 仅 能 获 得 收 缩 压。用 多 普 勒 超 声 探 头 或 脉 搏 血 氧 饱 和 度 仪 可 以 辅 助 提 示。年 龄 V 1 岁，当 袖 带 压 力 小 于 收 缩 压 时，出 现 肢 体 变 红。在 低 血 压、休 克 等 导 致 测 量 困 难 时 可 选 用。（2）听 诊 法：听 诊 柯 氏（Koro
10、tkoff）音 测 量 血 压，袖 带 缓 慢 放 气，用 听 诊 器 开 始 听 到 第 1个 柯 氏 音，即 为 收 缩 压，音 调 明 显 变 低 时 为 舒 张 压。在 动 脉 粥 样 硬 化 患 者 因 袖 带 不 能 完 全 阻 塞 动 脉，可 使 收 缩 压 估 计 过 高。而 低 血 压、低 血 容 量 性 休 克 和 血 管 收 缩 药 物 导 致 肢 体 低 灌 注，使 血 压 估 计 过 低。（3）自 动 测 压 装 置：袖 带 周 期 性 自 动 充 气 和 放 气 来 测 量 血 压，由 计 算 机 分 析 不 同 袖 带 压 力 下 的 搏 动 类 型，搏 动 迅
11、速 升 高 时 点 为 动 脉 收 缩 压（SBP）,搏 动 迅 速 减 低 时 点 为 动 脉 舒 张 压（DBP）,最 大 搏 动 时 点 为 动 脉 平 均 压（MAP）。在 严 重低 血 容 量 和 血 管 严 重 收 缩 时 可 能 导 致 测 釐 失 败。现 在 大 多 数 装 置 都 采 用 微 处 理 器 控 制 的 振 荡 测 量 技 术，多 普 勒 血 压 计 的 原 理 是 测 量 血 流 改 变 时 声 波 的 变 化，比 听 诊 或 触 诊 技 术 更 敏 感。2.袖 带 要 确 保 测 量 的 准 确 性，袖 带 的 最 小 宽 度 必 须 大 于 被 测 肢 体
12、直 径 的 2 0%,在 小 儿 是 4 s 8 c m,成 人 4cm。袖 带 的 长 度 应 包 裹 肢 端 6 0%,松 紧 合 适。袖 带 充 气 时 间 过 长 或 频 率 太 快，可 能 导 致 组 织 缺 血 或 神 经 损 伤。袖 带 太 窄 或 太 松、比 右 心 房 水 平 低 或 被 测 量 动 脉 受 到 不 均 衡 压 迫 时，估 计 值 过 高。当 袖 带 太 宽、高 于 心 脏 水 平 或 快 速 放 气 时，估 计 值 偏 低。袖 带 每 偏 离 心 脏 水 平 1 c m则 增 或 减 O.lmmHg以 补 偿。3.血 压 表 定 时 校 对 和 淮 确 定
13、标，误 差 不 士 3%。二、有 创 性 血 压 监 测【适 应 证】1.体 外 循 环 术 中 监 测。2.长 时 间 机 械 通 气、酸 碱 或 水 及 电 解 质 失 衡、呼 吸 系 统 疾 病、需 要 大 量 血 管 活 性 药 物、持 续 血 药 浓 度 监 测 等，需 要 反 复 动 脉 采 样，直 接 动 脉 内 测 压 提 供 可 靠 保 障。【禁 忌 证】不 适 用 于 需 要 快 速 测 量 血 压 的 患 者。【操 作 方 法 及 程 序】L 压 力 监 测 系 统 包 括 血 管 内 导 管、动 脉 延 长 管、压 力 传 感 器、分 析 和 显 示 几 个 部 分。2
14、.测 压 部 位 掌 握 先 外 周 后 中 心 的 原 则。以 弱 利 手 挠 动 脉 最 常 用，依 次 为 足 背 动 脉、肱 动 脉、腋 动 脉 和 股 动 脉 等。3.横 动 脉 穿 刺 术 主 要 靠 手 指 的 正 确 感 觉，有 穿 透 法 和 直 入 法。（1）塾 高 穿 刺 部 位 并 固 定 手 腕，用 胶 带 固 定 四 指。（2）皮 肤 消 毒。用 2%的 利 多 卡 因 1m l局 部 浸 润 麻 醉，防 止 动 脉 痉 挛。（3）成 人 选 择 20G、小 儿 选 择 22G、婴 幼 儿 选 择 24G动 脉 留 置 针。（4）右 于 持 针 与 皮 肤 成 10
15、 3 0 角 穿 刺，速 度 稍 快，每 次 进 针 2mm至 针 尾 回 血，此 时 再 进 针 1 m m仍 然 回 血，送 入 外 套 管，即 为 直 入 法；如 果 不 再 回 血 则 已 穿 透，再 进 针 少 许，退 出 针 芯，接 注 射 器 缓 慢 回 吸 后 退，当 回 血 通 畅，送 入 外 套 管，即 为 穿 透 法。（5）成 功 后 去 掉 导 管 气 泡，连 接 延 长 管 至 传 感 器。【并 发 症】1.缺 血 罕 见。选 择 挠 动 脉 时 应 做 A lle n实 验，让 患 者 抬 起 手 臂，连 续 握 拳 数 次，驱 除 手 部 血 液，压 住 尺 动
16、脉 和 槎 动 脉，再 放 开 尺 动 脉，观 察 手 部 毛 细 血 管 重 新 恢 复 血 液 的 时 间。正 常 不 超 过 5 s,超 过 15s为 阳 性，提 示 尺 动 脉 供 血 不 足。用 脉 搏 血 氧 饱 和 度 仪 可 辅 助 判 断，增 加 准 确 性。2.血 栓 形 成 留 置 导 管 时 间 越 长，血 栓 形 成 发 生 率 越 高，但 大 部 分 动 脉 可 以 再 通，没 有 明 显 的 不 良 后 果。在 糖 尿 病 或 严 重 外 周 血 管 疾 病，应 特 别 注 意。导 管 要 定 时 用 肝 素 盐 水 冲 洗，肝 素 盐 水 的 配 置 一 般 在
17、 500m l生 理 盐 水 中 加 肝 素 1 0 0 0-2OOOUo3.感 染 保 留 导 管 时 间 较 长 者，感 染 发 生 率 增 加。股 动 脉 穿 刺 部 位 的 感 染 发 生 率 较 槎 动 脉 多。强 调 无 菌 操 作，导 管 留 置 一 般 不 超 过 1 周，局 部 出 现 感 染 征 象 时，要 及 时 拔 除 导 管。动 脉 采 样 是 传 导 系 统 细 菌 污 染 的 重 要 来 源。4.出 血 和 血 肿 肝 素 化 或 存 在 出 血 性 疾 病 时 可 能 引 起 出 血 或 形 成 血 肿。因 此,拔 管 后 应 注 意 压 迫 止 血。尤 其 是
18、 股 动 脉 穿 刺，穿 刺 过 深 可 以 造 成 后 腹 膜 血 肿。5.神 经 损 伤 罕 见。反 复 多 次 穿 刺 或 形 成 血 肿 压 迫，可 以 造 成 神 经 损 伤，尤 其 当 神 经 和 血 管 共 处 一 鞘 时 或 局 限 于 相 同 肌 间 隙 内。【注 意 事 项】1.不 同 部 位 压 差 从 主 动 脉 到 远 端 动 脉，收 缩 压 逐 渐 升 高，而 舒 张 压 逐 渐 降 低，脉 巫 相 应 增 宽，而 M A P略 有 下 降。体 外 循 环 后 少 数 可 以 发 生 槎 动 脉 收 缩 压 与 主 动 脉 收 缩 压 的 逆 转，即 挠 动 脉 收
19、 缩 压 比 主 动 脉 收 缩 压 低 30mmHg,M AP低 5 s lO m m H g,原 因 尚 不 清 楚。2.直 接 与 间 接 测 压 比 较 直 接 测 得 的 动 脉 压 较 间 接 法 稍 高。如 果 出 现 间 接 测 压 较 直 接 测 压 高，首 先 要 观 察 压 力 波 形 变 化，在 排 除 压 力 监 测 系 统 故 障 基 础 上，要 相 信 直 接 监 测 的 结 果。3.主 动 脉 内 球 囊 反 搏（IABP）挠 动 脉 测 得 压 力 与 A B P测 压 有 差 别，“真 正的”舒 张 压 大 于 显 示 的 舒 张 压。4.外 科 考 虑 主
20、 动 脉 缩 窄、胸 主 动 林 瘤 手 术 需 要 上、下 肢 分 别 测 压。5.警 惕 采 取 治 疗 方 案 之 前，显 示 的 动 脉 压 数 值 必 须 与 临 床 情 况 相 联 系，以 避 免 潜 在 的 医 源 性 事 故。突 然 的 血 压 增 加 可 能 是 传 感 器 位 置 的 改 变，突 然 降 低 可 见 于 管 道 的 打 折。第 二 节 中 心 静 脉 压【适 应 证】1.估 计 容 量 负 荷 和 右 心 室 功 能。2.左 心 室 充 盈 压，无 肺 动 脉 高 压 或 二 尖 瓣 病 变，而 左 心 室 功 能 良 好（射 血 分 数 40%.无 室 壁
21、 运 动 异 常），可 以 间 接 反 映 左 心 室 充 盈 情 况。心 肺 疾 病 时，正 常 压 力 容 积 发 生 改 变，中 心 静 脉 压（CVP）不 能 反 映 左 心 室 的 充 盈 压。3.体 外 循 环。指 导 外 科 操 作，间 接 反 映 颅 内 压 的 变 化。当 阻 断 上 腔 静 脉 时，出 现 持 续 性 升 高，提 示 静 脉 回 路 梗 阻，患 者 颜 面 部 会 变 暗，静 脉 血 管 充 盈，同 时 灌 注 医 师 会 发 现 回 流 血 液 减 少，应 及 时 处 理，防 止 脑 水 肿。4.液 体 和 药 物 治 疗，通 过 C V P导 管 输 血
22、 和 补 液，快 速 给 予 血 管 活 性 药 物,或 进 行 静 脉 高 营 养。紧 急 情 况 下，在 不 能 建 立 外 周 静 脉 时，可 以 进 行 中 心 静 脉 插 管。也 是 安 置 心 脏 起 搏 器 和 频 繁 抽 取 静 脉 血 样 的 途 径。5.波 形。正 常 CVP波 形 包 括 3 个 升 支 波（a 波、c 波 和 v 波）和 2 个 降 支 波（x 波 和 y 波）。可 以 了 解 右 心 室 功 能 和 二 尖 瓣 关 闭 情 况。【禁 忌 证】凝 血 机 制 障 碍 的 患 者 是 相 对 禁 忌 证。【操 作 方 法 及 程 序】右 侧 颈 内 静 脉
23、 和 右 侧 锁 骨 下 静 脉 最 常 用。L 右 侧 颈 内 静 脉 定 位 和 穿 刺 容 易。2.右 锁 骨 下 静 脉 优 点 为 穿 刺 相 对 容 易，便 于 固 定。缺 点 为 血 气 胸 发 生 率 较 高，胸 廓 牵 开 器 可 能 影 响 其 准 确 性 甚 至 不 通，容 易 损 伤 锁 骨 下 动 脉，左 侧 插 管 可 能 损 伤 胸 导 管。3.股 静 脉 成 人 很 少 使 用 股 静 脉。因 穿 刺 容 易，成 功 率 高，在 小 儿 或 紧 急 情 况 下 可 以 选 择。【并 发 症】1.误 穿 动 脉 在 发 绡 型 先 天 性 心 脏 病 有 时 较
24、难 鉴 别，必 要 时 可 通 过 压 力 和 血 气 鉴 别。2.血 气 胸 穿 刺 针 单 纯 刺 破 胸 腔，可 能 不 会 产 生 严 重 后 果，同 时 刺 破 肺 尖，形 成 活 瓣，气 体 逐 渐 增 多，从 而 产 生 气 胸。误 穿 动 脉 的 同 时 刺 破 胸 膜，肝 素 化 后 可 以 形 成 血 气 胸。需 要 及 口 寸 打 开 胸 腔 检 查 止 血。3.乳 糜 胸 见 于 左 侧 颈 内 静 脉 和 左 侧 锁 骨 下 静 脉 穿 刺，此 并 发 症 比 较 严 重，需 要 外 科 处 理。4.心 脏 穿 孔 或 压 塞 导 丝 过 硬 或 插 入 过 深，多
25、由 于 导 丝 质 量 不 佳 或 导 丝 反 复 使 用 所 致。5.气 栓、血 栓 在 清 醒 患 者 穿 刺 时，尤 其 患 者 在 半 卧 位 时，注 意 吸 气 期 静 脉 可 能 进 气，插 管 时 让 患 者 暂 时 屏 气。在 吸 气 性 呼 吸 道 阻 塞 时，气 栓 危 险 件 增 加。静 脉 导 管 保 存 时 间 较 长 形 成 窦 道，拔 除 导 管 时 要 注 意 进 气。血 栓 多 由 于 抽 血 后 不 及 时 冲 洗，或 置 入 导 管 后 不 及 时 拔 除 导 丝 所 致。6 淇 他 感 染、周 围 组 织 包 括 神 经 损 伤、霍 纳 综 合 征(H
26、ornersyndrom e)等。第 三 节 左 心 房 压 直 接 通 过 左 心 房 置 管 来 监 测 左 心 房 压 力，较 通 过 肺 动 脉 导 管 监 测 肺 动 脉 嵌 楔 压(P C W P)准 确。如 果 患 者 无 二 尖 瓣 病 变，左 心 房 压 基 本 可 以 反 映 左 心 室 舒 张 末 期 压(LVEDP),是 左 心 室 前 负 荷 的 更 可 靠 指 标。左 心 房 压 的 正 常 值 为 612mmHgo【适 应 证】1.左 心 室 功 能 严 重 损 害 或 巨 大 心 脏 在 瓣 膜 置 换 后 循 环 不 稳 定，脱 离 体 外 循 环 机 困 难
27、 者。2.严 重 肺 动 脉 高 压 并 右 心 衰 竭，需 要 通 过 左 心 房 置 管 使 用 收 缩 血 管 药 物 者。3.复 杂 性 先 天 性 心 脏 病 手 术 矫 治 术 中、术 后，如：左 心 室 发 育 不 良，完 全 性 大 动 脉 转 位、完 全 性 心 内 膜 垫 缺 损、完 全 性 肺 静 脉 畸 形 引 流、右 心 室 双 出 口 等。【操 作 方 法 及 程 序】1.在 体 外 循 环 心 脏 手 术 时 通 过 左 心 房 插 管 可 以 直 接 估 测 左 心 房 压，但 只 能 保 留 到 鱼 精 蛋 白 中 和 以 前。必 要 时 在 关 胸 前 经
28、左 心 耳 或 右 上 肺 静 脉 用 内 径 1 mm（20G）导 管 插 入 左 心 房，用 内 荷 包 缝 合 固 定，经 胸 壁 引 出 皮 肤，连 接 直 接 测 压 装 置。2.在 小 儿 可 以 术 前 通 过 右 颈 内 静 脉 或 右 锁 骨 下 静 脉 置 入 足 够 长（1015 cm）的 右 心 房 管（1 8 G或 20G）,体 外 循 环 结 束 缝 合 右 心 房 前，通 过 房 间 隔 放 入 左 心 房。【并 发 症】1.气 栓 管 道 内 要 持 续 保 持 液 体 且 无 气 泡。2.血 栓 操 作 和 测 压 时 严 防 形 成 血 凝 块，导 管 保
29、留 时 间 要 短。通 过 静 脉 置 入 的 左 心 房 管 在 肝 素 盐 水（3-10m l/h）持 续 冲 洗 的 情 况 下，一 般 不 要 超 过 3 s 5 d。3.出 血 经 左 心 耳 或 肺 静 脉 置 管 者，要 在 拔 除 胸 腔 引 流 以 前 拔 除 导 管，以 免 出 血 造 成 心 包 压 塞。第 四 节 肺 动 脉 导 管（PAC或 Swan-Ganz导 管）【适 应 证】大 部 分 患 者 围 手 术 期 并 不 需 要 pac监 测，选 择 时 权 衡 利 弊。1.严 重 左 心 功 能 不 良、重 要 脏 器 合 并 症，估 计 术 中 血 流 动 力
30、学 不 稳 定 的 心 脏 瓣 膜 病。2.合 并 严 重 肺 动 脉 高 压、右 心 功 能 不 全、慢 性 阻 塞 性 肺 病、肺 动 脉 栓 塞 患 者。3.终 末 期 心 脏 进 行 心 脏 移 植。4.缺 血 性 心 脏 病，左 心 室 功 能 差，左 心 室 射 血 分 数 0.4；左 心 室 壁 运 动 异 常；近 期 心 肌 梗 死（6 个 月）或 有 心 肌 梗 死 并 发 症；严 重 心 绞 痛；明 显 左 主 干 狭 窄（75%）；同 时 合 并 瓣 膜 病。5.多 器 官 功 能 衰 竭。6.估 计 术 中 血 流 动 力 学 极 不 稳 定 的 胸 腹 主 动 脉 瘤
31、 手 术。【禁 忌 证】1.三 尖 瓣 或 肺 动 脉 瓣 狭 窄 导 管 不 容 易 通 过 瓣 膜 口，造 成 对 血 流 的 阻 塞 加 重。2.右 心 房 或 右 心 室 肿 物 导 管 可 以 造 成 肿 块 脱 落，引 起 栓 塞。3.法 洛 四 联 症 因 右 心 室 流 出 道 阻 塞，流 出 道 可 能 痉 挛。4.严 重 心 律 失 常 存 在 恶 性 心 律 失 常 危 险 的 患 者，慎 重 选 用。5.新 近 置 入 起 搏 导 线 置 入 或 拔 出 导 管 对 起 搏 导 线 造 成 危 害。【操 作 方 法 及 程 序】1.中 心 静 脉 穿 刺 消 毒 铺 巾
32、，中 心 静 脉 穿 刺，置 入 鞘 管。2.插 入 肺 动 导 管 根 据 压 力、波 形 和 插 管 的 深 度，判 断 导 管 所 到 达 的 位 置。(1)肺 动 脉 导 管 进 入 至 20cm处，相 当 于 右 心 房 水 平，气 囊 充 气 1.0-1.5mL缓 慢 插 入 导 管，并 通 过 依 次 观 察 右 心 房 压、右 心 室 压、肺 动 脉 压、PCWP的 变 化 判 断 导 管 位 置。(2)当 到 达 右 心 室 时，应 避 免 心 律 失 常。出 现 跨 瓣 压 力 变 化，加 送 23cm,以 免 导 管 尖 返 回。当 较 难 进 入 右 心 室 时，让 患
33、 者 深 呼 吸 增 加 肺 血 流，抬 高 头 部 或 左 右 调 节 体 位，用 冷 盐 水 冲 洗 管 道 使 其 变 硬，可 能 有 所 帮 助。特 别 困 难 者 暂 时 放 于 右 心 房，术 中 由 心 脏 外 科 医 师 协 助 置 入。(3)进 入 肺 动 脉 后，缓 慢 进 入，嵌 顿 后 放 气，观 察 波 形 变 化，确 证 进 入 肺 动 脉。然 后 后 退 0.5-1.0 cm,减 低 肺 动 脉 破 裂 危 险。在 气 囊 未 放 气 时，禁 止 后 退，以 免 肺 动 脉 和 H尖 瓣 撕 裂、套 囊 破 裂。【并 发 症】1.心 律 失 常 室 性 旱 搏 最
34、 多 见，发 生 率 约 1 0%.致 命 性 心 律 失 常 罕 见。P AC对 右 束 支 的 压 迫 可 以 引 起 暂 时 性 右 束 支 传 导 阻 滞(发 生 率 可 高 达 3%),故 合 并 有 左 束 支 传 导 阻 滞，可 能 引 起 暂 口 寸 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞，备 好 临 时 起 搏 器 或 插 入 起 搏 导 管。2.肺 动 脉 破 裂 发 生 率 为 0.064%0.2%,死 亡 率 高 达 46%,多 发 生 在 抗 凝 治 疗 者。临 床 表 现 为 突 然 咳 嗽，气 管 内 出 血。危 险 因 素 有 高 龄、女 性、肺 动 脉 高 压
35、、二 尖 瓣 狭 窄、凝 血 障 碍、导 管 插 入 过 深 和 气 囊 充 气 过 度 等。3.肺 梗 死 气 栓、血 栓 和 导 管 阻 塞。通 常 无 明 显 症 状。在 保 留 导 管 期 间，如 果 自 动 出 现 P C W P,表 示 导 管 头 端 已 嵌 顿，及 时 后 退，避 免 发 生 肺 梗 死。4.医 源 性 监 测 并 发 症 由 于 导 管 位 置、传 感 器 或 监 测 仪 器 等 错 误 原 因，提 供了 不 正 确 的 信 息，致 便 判 断 失 误，导 致 临 床 处 理 错 误。5.其 他 穿 刺 并 发 症、心 内 血 栓 形 成、导 管 缠 圈 和
36、打 结、损 伤 肺 动 脉 瓣 或 三 尖 瓣、心 内 膜 炎、心 脏 穿 孔、套 囊 破 裂、出 血 等。第 五 节 心 排 出 量 心 排 出 量（co）是 指 心 脏 每 分 钟 输 出 到 体 循 环 或 肺 循 环 的 血 量，是 反 映 心 脏 泵 血 功 能 的 重 要 指 标，受 心 肌 收 缩 性、心 率、前 负 荷 和 后 负 荷 等 因 素 影 响。正 常 值 为 4 s 8 L/min。一、有 创 性 监 测（一）量 c k 法 根 据 量 c k 原 理，机 体 的 氧 供 等 于 氧 耗，通 过 测 定 氧 耗 量 和 动、静 脉 氧 含 量 差 来 测 定 CO。
37、前 提 为 机 体 处 于 氧 代 谢 的 供 需 平 衡 状 态，机 体 氧 摄 取 等 于 肺 的 氧 摄 取 量。因 为 重 复 性 和 准 确 性 较 高，常 被 看 作 测 量 心 排 出 量 的 金 标 准。临 床 上 很 少 应 用。（二）染 料 稀 释 法 将 无 毒 染 料（口 引 咪 花 青 绿 或 亚 甲 蓝），通 过 静 脉 注 入，连 续 动 脉 采 样，测 定 染 料 浓 度 随 时 间 的 变 化，作 出 时 间-浓 度 曲 线，用 微 积 分 法 求 出 曲 线 下 面 积，即 得 出 心 排 出 量。如 果 患 者 存 在 心 内 分 流，此 法 在 时 间-
38、浓 度 曲 线 上 可 以 反 映 出 来，存 在 左 向 右 分 流，则 曲 线 峰 浓 度 降 低，消 失 时 间 延 长，再 循 环 峰 消 失。存 在 右 向 左 分 流，则 曲 线 峰 浓 度 前 移。不 需 要 肺 动 脉 导 管。（三）温 度 稀 释 法 需 要 插 入 P A C导 管，临 床 上 最 常 用。将 冷 盐 水（低 于 血 液 温 度）快 速 注 入 右 心 房，盐 水 随 血 液 流 动 而 稀 释，血 液 温 度 也 随 之 变 化，温 度 感 受 器 探 测 到 流 经 肺 动 脉 的 盐 水 温 度 变 化，即 温 度 稀 释 的 过 程，得 到 温 度-
39、时 间 稀 释 曲 线，通 过 Steward-H am ilto n方 程 计 算 出 心 排 出 量、临 床 使 用 的 连 续 心 排 出 量 测 定（CCO）,基 于 同 样 的 原 理，通 过 PAC在 右 心 房 连 续 向 血 液 内 发 放 小 的 脉 冲 能 量，而 在 末 端 的 温 度 感 受 器 记 录 血 温 的 变 化，发 放 的 能 量 曲 线 与 血 温 的 变 化 之 间 存 在 相 关 性,从 而 得 到 温 度-时 间 稀 释 曲 线。【注 意 事 项】1.注 射 盐 水 量 微 机 对 心 排 出 量 的 计 算 与 注 射 盐 水 的 量 有 关，注
40、射 容 量 必 须 准 确。如 果 注 射 容 量 少 于 微 机 规 定，测 量 数 值 可 能 较 高。临 床 上 有 3ml、5mL1 0 m L多 种 注 入 量。在。摄 氏 度 或 室 温，以 10ml注 入 量 的 可 重 复 性 最 好。2.注 射 液 温 度 室 温 盐 水（1 5 s 25 C）较 冰 盐 水 可 能 有 更 高 的 准 确 性，目 前 临 床 上 多 采 用 此 法。但 注 射 盐 水 的 温 度 必 须 保 持 准 确 和 恒 定。3.分 流 心 内 存 在 分 流，将 导 致 心 排 出 量 值 不 准 确。在 右 向 左 分 流（如 法 洛 四 联 症
41、）测 得 心 排 出 量 值 偏 低，左 向 右 分 流 无 明 显 影 响。肺 循 环 和 体 循 环 中 存 在 交 通 则 不 能 使 用。当 用 温 度 稀 释 法 测 量 的 心 排 出 量 值 与 临 床 不 符 合 时，应 考 虑 是 否 存 在 分 流。4.准 确 性 及 可 重 复 性 准 确 性 指 测 量 值 反 映 真 实 心 排 出 量 的 能 力，温 度 稀 释 法 的 技 术 误 差 不 应 超 过 10%o 可 重 复 性 指 测 量 值 的 稳 定 性，临 床 上 多 采 用 3 次 注 入 法，即 取 曲 线 相 关 良 好 的 3 次 数 值 的 平 均
42、值，或 5 次 注 入 法，去 掉 最 大 和 最 小 值 的 平 均 值。5.呼 吸 影 响 可 以 导 致 10%的 差 别，与 肺 血 流 的 变 化 有 关。6.导 管 位 置 肺 动 脉 导 管 必 须 到 位，否 则 将 得 不 到 准 确 的 曲 线。7.其 他 同 时 输 入 静 脉 液 体、患 者 体 位、注 射 速 度 等。8.患 者 的 不 同 病 理 可 影 响 心 排 出 量 测 定 的 准 确 性 在 伴 有 三 尖 瓣 反 流 或 心 内 双 向 分 流 的 患 者，心 排 出 量 的 测 定 值 通 常 偏 低，而 房 颤 患 者 因 每 搏 心 排 出 量 的
43、 变 化 很 大，应 在 一 段 时 间 内 反 复 多 次 测 定，并 取 其 平 均 值。二、无 创 性 监 测（一）心 阻 抗 容 积 图 利 用 心 室 射 血 期 间 阻 抗 的 搏 动 性 变 化，来 测 定 左 心 室 收 缩 时 间 并 计 算 出 每 搏 量。特 点 为 简 单 快 速，电 极 放 置 不 当 是 错 误 的 重 要 来 源。临 床 上 尚 未 被 广 泛 接 受。（二）超 声 多 普 勒 法 利 用 超 声 波 的 多 普 勒 效 应，无 创 性 地 对 主 动 脉 血 管 的 血 流 速 度 进 行 检 测，同 时 测 量 主 动 脉 的 横 截 面 积，
44、从 而 计 算 出 心 排 出 量，即 心 排 出 量=平 均 血 流 速 度 X横 截 面 积。通 过 测 量 心 脏 瓣 膜 的 血 流 量 及 瓣 膜 面 积 也 可 以 计 算 出 心 排 血 量，经瓣 膜 测 量 得 到 的 心 排 出 量 包 括 冠 状 动 脉 血 流 量，理 论 上 更 接 近 于 实 际 值。1.经 气 管 多 普 勒 连 续 监 测 心 排 出 量，若 输 入 平 均 动 脉 压 和 中 心 静 脉 压 等 数 值，可 以 计 算 外 周 血 管 阻 力 等 其 他 血 流 动 力 学 指 标。探 头 安 置 在 气 管 导 管，将 导 管 固 定 在 气
45、管 隆 崎 上 方，靠 近 主 动 脉 弓 下 方 位 置，即 升 主 动 脉 血 流 速 度 最 大 的 部 位，以 获 得 最 佳 多 普 勒 信 号。最 佳 信 号 导 管 位 置 的 平 均 深 度，男 性 为 21s24cm,女 性 为 20-23cm。缺 点 为 患 者 必 须 气 管 插 管；医 师 操 作 要 熟 练，需 要 反 复 调 整 导 管 位 置，费 时；可 靠 性 和 敏 感 性 较 差；胸 骨 切 开 后 和 心 脏 手 术 操 作 时 牵 涉 到 主 动 脉，影 响 其 准 确 性。2.经 食 管 或 锁 骨 上 窝 超 声 法 胸 骨 上 窝 超 声 可 探
46、测 到 升 主 动 脉，食 管 超 声 口 可 探 测 到 降 主 动 脉。通 过 测 量 主 动 脉 截 面 积 及 血 流 速 度，计 算 出 心 排 出 量、射 血 分 数 和 其 他 许 多 参 数。以 经 食 管 超 声（TEE）的 淮 确 性 最 好，甚 至 可 以 临 时 代 替 P A C测 量 血 管 内 容 量 状 态。第 2 章 呼 吸 机 应 用 及 监 测【适 应 证】除 一 部 分 患 者 可 以 在 术 后 早 期 拔 除 气 管 插 管 外，呼 吸 机 辅 助 通 气 是 全 麻、体 外 循 环 术 后 大 多 数 患 者 必 须 经 历 的 一 个 临 床 治
47、 疗 过 程。【操 作 方 法 及 程 序】适 用 于 心 血 管 外 科 术 后 患 者 常 用 的 几 种 呼 吸 机 辅 助 通 气 模 式，包 括：1.容 量 控 制 模 式 包 括 容 量 控 制(CMV)、间 歇 指 令 通 气(IMV)、同 步 的 间 歇 指 令 通 气(S IM V)等。初 始 工 作 参 数 设 定 为：潮 气 量(V)k g体 重(标 准 体 重)X8呼 吸 频 率(R)一 成 人：12/min；儿 童：14s20/min吸：呼 比(I：E)-1：2吸 气 平 台(inspirtory p a u se)时 间 一 0.2 0.6s峰 值 流 量(p e
48、a k flo w)一 成 人：35s40L/m in；儿 童:20s30L/min吸 入 氧 浓 度(F102)80%-50%呼 气 末 正 压(PEEP)一 2 5cmH2O(lcmH2O=9.8Pa)报 警 范 围 设 定：吸 气 压 力 上 限 一 40cmH2O吸 气 压 力 下 限 一 3cm H 20呼 吸 频 率 上 限 一 40/min呼 吸 频 率 下 限-34/min分 钟 通 气 量 上 限 一 成 人：16L/min；儿 童：8L/m in分 钟 通 气 量 下 限 一 成 人:2L/min；儿 童：lL/n iin气 道 压 力 基 线 上 限 一 15cmH2O容
49、 量 控 制 通 气 方 式，在 预 先 设 置 恒 定 的 潮 气 量、呼 吸 频 率、吸/呼 比、吸 入 氧 浓 度 等 基 本 呼 吸 机 工 作 参 数 后，呼 吸 机 即 可 以 保 证 患 者 基 本 通 气 需 求 的 呼 吸 机 辅 助 模 式。不 同 的 呼 吸 机，有 的 可 以 设 定 固 定 的 吸/呼 比，也 有 吸/呼 比 随 着 参 数 设 置 的 调 整 而 改 变。影 响 吸/呼 比 的 主 要 相 关 参 数 包 括，峰 值 流 量、吸 气 平 台 时 间 和 送气 波 形。当 操 作 上 述 参 数 可 调 的 呼 吸 机 时，要 清 楚 这 些 参 数
50、的 调 整 范 围 以 及 对 吸/呼 比、气 道 峰 值 压 力（peak pressure）等 相 关 参 数 的 影 响，以 保 证 呼 吸 机 在 安 全 的 辅 助 条 件 下 正 常 工 作，减 少 和 避 免 呼 吸 机 辅 助 通 气 造 成 肺、呼 吸 道 气 压 伤,严 重 时 可 以 直 接 造 成 或 加 重 患 者 肺 损 伤。2.压 力 控 制 模 式 包 括：压 力 控 制（PC）；压 力 支 持（PS）；压 力 控 制 同 步 间 歇 指 令 通 气（PC-SIMV）o 双 水 平 正 压 通 气（DuoP AP/APR V.BIPAP.Bi vent）o初 始