《儿内科消化系统疾病诊疗规范2023版.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿内科消化系统疾病诊疗规范2023版.pdf（98页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、儿内科消化系统疾病诊疗规范2023版第一节胃食管返流和胃食管反流性疾病第二节周期性呕吐综合征第三节功能性便秘第四节功能性消化不良第五节小儿腹泻病第六节慢性胃炎第七节消化性溃疡病第八节消化道出血第九节溃疡性结肠炎第十节克罗恩病第十一节婴儿肝炎综合征第十二节急性胰腺炎第一节胃食管反流和胃食管反流病【I C D编码】K2 1.9 0 3【定义】胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。【病因】1.抗反流屏障功能低下（l）LES压力降低：是引起G ER的主要原因。正常吞咽时LES反射性松弛，压力下降，通过食管蠕动推动食物进入胃内，然后压力又恢复到正常水平，
2、并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当胃内压和腹内压升高时，LES会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流作用。如因某种因素使上述正常功能发生紊乱时，LES短暂性松弛即可导致胃内容物反流入食管。（2）LES周围组织薄弱或缺陷：例如缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即H i s角）较 大（正常为3 0 5 0）；膈肌食管裂孔钳夹作用减弱；膈食管韧带和食管下端黏膜瓣解剖结构存在器质性或功能性病变时以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。2.食管廓清能力降低当食管蠕动减弱或消失、或出
3、现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，这样就延长了有害的反流物质在食管内停留时间，增加了对黏膜的损伤。3.食管黏膜的屏障功能破坏屏障作用是由黏液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应共同构成。反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋白酶、以及从十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶使食管黏膜的屏障功能受损，引起食管黏膜炎症。4.胃、十二指肠功能失常 胃排空能力低下，使胃内容物及其压力增加，当胃内压增高超过L E S压力时可使L E S开放。胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全则导致十二指肠胃反流。【诊断要点】1.症状体征（1）呕吐 呕吐多数发
4、生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为溢奶、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、暧气等症状多见。（2）反流性食管炎 常见症状有烧灼感：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻；咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难；呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。（3）B a r r e t t e食 管 由 于 慢 性G E R,食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代，抗酸能力增强
5、，但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡较深者可发生食管气管屡。（4）其他全身症状与G E R D相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染、哮喘、窒息和呼吸暂停，多见于小婴儿和早产儿，为反流物所致喉痉挛或呼吸道梗阻，表现为面色青紫或苍白、心动过缓，甚至发生婴儿猝死综合征。营养不良：见于8 0%左右的患儿，因呕吐及食管炎引起喂养困难而摄食不足所致。主要表现为体重不增和生长发育迟缓，贫血等。其它：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、踽齿等。部分患儿可出现精神经症状：1）S a n d i f e r综合征：是指病理性G E R患儿呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势。此为一种保护性机制，以期保持气
6、道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血。2）婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。2.辅助检查（1）常规实验室检查 血常规、大便常规、大便潜血、生化检查、血气分析+电解质。（2）食管钢餐造影 可对食管的形态、运动状况、造影剂的反流和食管与胃连接部的组织结构做出判断，并能观察到是否存在食管裂孔疝等先天性疾患，以及严重病例的食管黏膜炎症改变。（3）食管p H值动态监测经鼻孔将微电极放置在食管括约肌的上方，2 4小时连续监测食管下端p H,如有酸性G E R发生则p H下降。通过计算机软件分析可反映G E R的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况，以及反流
7、与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者，或用于查找一些症状如咳嗽、哽噎、喘鸣、阵发性青紫、呼吸暂停的原因。还可以同时检测食管、胃双p H,以判断食管下端p H不下降时的碱性G E R和十二指肠胃食管反流。（4）食管胆汁反流动态监测应用便携式2 4小时胆红素监测仪，将监测探头经鼻孔插入，放置在食管括约肌上方，监测2 4小时，记录平卧、直立、进餐及症状发生的时间，数据以专用软件处理，可提示胆汁反流至食管的十二指肠胃食管反流（D G E R）。（5）食管动力功能检查应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管
8、系统等测压设备，了解食管运动情况及L E S功能。对于L E S压力正常患儿应连续测压，动态观察食管运动功能。（6）食管内镜检查及黏膜组织检查内镜下食管病变诊断及分级标准：0级：食管黏膜无异常；I级：黏膜点状或条状发红、糜烂、无融合现象；I I级：黏膜有条状发红、糜烂并有融合，但小于周径的2/3；I I I级：黏膜广泛发红、糜烂融合成全周性或有溃疡。食管黏膜组织活体组织检查可发现鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，黏膜固有层乳头延伸进入上皮，上皮层内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，甚至黏膜糜烂、溃疡、肉芽组织形成和（或）纤维化。B a r r et t e食管：鳞状上皮由柱状上皮取代，出现杯
9、状细胞的肠上皮化生。（7）胃-食管放射性核素烁扫描 口服或胃管内注入含有9 9 m T c标记的液体，应用y照像机测定食管反流量，可了解食管运动功能，明确呼吸道症状与G ER的关系。3.鉴别诊断（1）贲门失弛缓症又称贲门痉挛，是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现喂养困难、呕吐，重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和烧灼感、反胃。通过X线领餐造影、内镜和食管测压等可确诊。（2）以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道器质性病变，如：先天性幽门肥厚性狭窄、胃扭转、肠旋转不良、环状胰腺、胎粪性腹膜炎等。（3）对反流性食管炎伴并发症的患儿，必须排除由于物理性、化学性、
10、生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。【治疗】1.一般 治 疗（1）护理：将床头抬高3 0 ,小婴儿的最佳体位为前倾俯卧位，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时应采取仰卧位及左侧卧位。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持左侧卧位及上体抬高，减少反流频率及反流物误吸。(2)营养管理：以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入淀粉类或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2 小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低L E S 张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、碳酸及咖啡因饮料、高脂饮食、巧克力和
11、辛辣食品。此外，应控制肥胖，避免被动吸烟。2 .药物治疗。主要基于降低胃内容物酸度和促进上消化道动力,包括促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂等，但使用时应注意药物的适用年龄及不良反应。(1)促胃肠动力药：能提高L E S 张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮(d o m p e r id o n e,吗叮啾)为选择性、周围性多巴胺D 2 受体拮抗剂，可增强食管蠕动和L E S 张力，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，促进胃排空。常用剂量为每次0.20.3 m g/kg,每日3 次，饭前半小时及睡前口服。
12、(2)抗酸和抑酸药：主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高L E S 张力。抑酸药:H 2 受体拮抗剂(H 2 -r e c e p t o r b l o c ke r s)如西咪替丁(c im e t id in e)1 0-1 5 m g/kg.d,b id、雷尼替丁(r a n it id in e)3-5 m g/kg.d,b id、法莫替丁(f a m o t id in e)、尼扎替丁(n iz a t id in e)；质子泵抑制剂(p r o t o n p u m p in h ib it o r s,P P I)如奥美拉喋(om e p r a
13、z ol,洛赛克)0.4-0.8 m g/k g.d,qd 兰索拉哩(l a n s op r a z ol e)埃索美拉 哇(e s om e p r a z ol e)等。中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。(3)黏膜保护剂(m u c os a p r ot e c t or)：硫醺铝、硅酸铝盐、磷酸铝等。3 .外科治疗及时采用体位、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：(1)内科治疗68 周无效，有严重并发症(消化道出血、营养不良、生长发育迟缓)；(2)严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有解剖异常如食管裂孔疝等；(3)有严重的呼吸道并发症，如呼吸
14、道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；(4)合并严重神经系统疾病。【分级及诊治指引】分级 I 级 I I 级 I I I 级 I V 级严重程度危重重度中度轻度休克有无无无呼吸道梗阻，室有有无无息严重严重轻度消化道出血(HGB60G/L)(HGB60-90G/L)(HGB90-120G/L)无营养不良重度重度轻中度无专科三线医生二线医生一线医生专科三线医生责任医生+ICU（副主任或主任医（主治或副主任医（住院或主师）师）治医生）【入院标准】1.消化道出血、中重度营养不良、生长发育迟缓，电解质紊乱。2.严重食管炎伴溃疡、狭窄3.呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发
15、育不良者。4.合并严重神经系统疾病。【特殊危重指征】1.休克，严重代谢性酸中毒，严重低钾血症。2.呼吸道梗阻，窒息。3.重度消化道出血,HGB4岁儿童，诊断肠易激综合征的依据不足，符合下列2项 或2项以上症状，每周至少1次，持 续2个月以上：（1）每周在厕所排便W2次。（2）每周至少有1次大便失禁；（3）有保持体位或过度克制排便史；（4）排便疼痛或排便困难史；（5）直肠中有巨大的粪块；（6）排出的粪便粗大以至于堵塞厕所。【鉴别诊断】1 .先天性巨结肠 出生后排便延迟，腹胀，呕吐，根灌肠可见典型狭窄段、移行段和扩张段，肛门直肠测压直肠肛管松弛反射阴性，肠壁活组织检查狭窄段无神经节细胞。2 .乙状
16、结肠冗长症 因乙状结肠过长而大量贮存粪便致便秘，常伴乙状结肠扩张，腹 部X线平片、钢灌肠检查可鉴别。3.先天性隐性脊柱裂 主要表现为顽固性便秘、大便失禁及腹胀，舐尾部X线平片可鉴别。4.甲状腺功能减低症 有腹胀、便秘等消化道表现，可出现特殊面容和体态，智力低下，血清T降 低,T S H明显增高。5.肠易激综合征（IBS）便 秘 型 腹 泻 便 秘 交 替，排便费力，患儿一般情况好，无生长发育不良表现，腹 部X线平片、钢灌肠可鉴别。【治疗】1.一般治疗（1）护理：除粪便嵌塞外，指导并鼓励患儿排便。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在 住院患者评估记录中。总分2 3,有营养不
17、良的风险，需 在2 4小时内通知营养科会诊。（3）疼痛管理：由护士对患者的腹痛进行初始评估，疼痛评分 在4分以上的，应 在1小时内报告医生，联系麻醉医生会诊。（4）心理治疗：甚为重要，向患儿及家长解释排便的生理过程和便秘的发生机制，使其了解便秘的病因及治疗策略，并积极参与治疗过程。2.对症治疗 解除阻塞酌情选择以下方法：（1）开塞露：对急性便秘效果好，可去除直肠、结肠内积聚的粪便。（2）灌肠：等渗盐水，小 于1 0 k g体重的患儿灌肠液体量按每5k g体重60 m l计算。多数儿童经12次灌肠可清除积存大便。（3）如灌肠方法不能去除粪块梗阻，可戴手套以手指掏出嵌塞的粪块，但应动作轻柔，避免损
18、伤直肠粘膜及肛门括约肌。3.对因治疗，防止粪便再积聚（1）饮食调节：合适的婴幼儿及儿童食谱。注意纤维素摄入,避免挑食偏食。食物中添加植物纤维3 0 g/d,治疗2 周可明显增加肠蠕动效应。如小麦纤维素（F i b erfo rm,非比数），小儿每次1.7 5g,加水1 0 0 m l,每日卜2次,疗 程 7 天。（2）缓泻剂：乳果糖溶液，2 m l/k g/d,可分次给药，最多不超过1 5m l。其味甜，作用温和，无严重副作用，是治疗小儿便秘较理想的药剂。聚乙二醇40 0 0,用于8岁以上儿童，每次半袋，每 天 1 2次；或每天1-2 袋，一次顿服，每袋内容物溶于一杯水中后服用。聚乙二醇40
19、0 0是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便，恢复粪便体积和重量至正常，促进排便的最终完成，从而改善便秘症状。石蜡油，不被吸收，不消化，润滑肠粘膜和粪便，阻止肠粘膜吸收水分，软化大便。用量为0.5m l/kg/次，长期服用可影响V it K、A、D的吸收，婴儿禁忌。番泻叶，为刺激性泻剂，长期使用可使结肠壁神经丛受损，用药次数尽量减少。麻油，主要含芝麻素、麻油酚、维生素E、植物雷醇和卵磷脂，服后3-4 小时产生导泻作用，儿童5T 0 m l 无副作用。（3）微生态调节剂 便秘患者存在肠道菌群失调，肠道益生菌可降低肠道P H、刺激肠蠕动、改善肠内发酵过程
20、，有通便作用。（4）排便训练 晨起或餐后3 0 分钟进行（此时胃结肠反射活跃）。定时排便，每天晨起或餐后3 0 分钟；限时排便，一般5 T 0 分钟，如不能较快排便，不要催促或责骂，也不要长期蹲坐，否则可引起脱肛或反而加重便秘；令年长儿学会正确的排便用力方法，呼气后屏气（“瓦乐萨尔瓦”动作）增加腹内压将粪便推入肛管而排便。（5）生物反馈训练 是控制排便机能的训练方法，包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法，已用于学龄儿童功能性便秘和大便失禁者。生物反馈疗法对治疗功能性便秘有确切疗效，无副作用。（6）心理治疗 心理学相关治疗包括药物治疗、行为学治疗，这类治疗多用于病程长、症状反复发生或有心理行为障碍
21、的难治儿童。【分级及诊治指引】分级I I 级H I 级N级严重程度重度中度轻度粪便阻塞灌肠不能解除开塞露不能解除有厌食有有无大便失禁有有/无有/无腹痛、肛门直肠疼痛有有有尿不尽、尿路感染、遗尿有无无二线医生一线医生专科三线医生责任医生（主治或副主任（住院或（副主任或主任医师）医师）主治医生）【入院标准】1.腹痛剧烈，呕吐、不能进食，出现水电解质失衡，丧失部分日常生活能力。2.灌肠不能解除大便阻塞。【特殊危重指征】便秘导致威胁生命的事件发生如休克、中毒性巨结肠等极其罕见。【会诊标准】1.如有营养不良，需请营养科会诊。2.如出现极其罕见中毒性巨结肠需要手术治疗时，需请普外科会诊。【并发症及处理】1
22、.大便失禁 少数患儿出现大便失禁，抑制排便体位，肛门或内裤污粪，腹痛或肛门直肠疼痛,反常行为如对污粪满不在乎、掩藏污粪内裤等。灌肠或导泻使大量粪便排出后症状可奇迹般消失。2.腹痛及肛门直肠疼痛 半数以上患儿出现腹痛及肛门直肠疼痛，少数患儿于排便前出现腹痛，大量干结或团块状大便嵌塞，导致肛门直肠疼痛，灌肠治疗解除梗阻可缓解。3.厌食 少数患儿出现厌食，恶心呕吐，严重时可导致水电解质失衡。给予灌肠、导泻，补液纠正水电解质失衡。4.泌尿系统并发症排尿不尽、尿路感染或遗尿。便秘导致威胁生命的事件发生如休克、中毒性巨结肠等极其罕见。【谈话要点】1.由于儿童的特殊性，便秘受影响的因素很多。治疗的目的解除阻
23、塞，防止粪便再积聚，改善患儿生活质量。2.需要腹部X线平片或领餐、根灌肠、肛门直肠测压检查。必要时结肠镜检查。3.便秘可由许多原因引起，如平滑肌源性、神经源性，内分泌疾患以及电解质失调等。确立诊断需详细的病史、体格检查及辅助检查，需要与某些相关疾病鉴别，期间请耐心配合。4.治疗策略是使用开塞露或灌肠解除阻塞，通过饮食调节、应用缓泻剂、排便训练及心理行为干预等综合治疗防止粪便再积聚，最终达到治愈的目的，但治疗时间长，需要家长耐心配合。5.便秘可导致大便失禁、厌食、排尿不尽、尿路感染或遗尿等并发症。6.绝大多数便秘的预后良好。7.此次入院的预计费用。【出院标准】大便性状改善，无粪便阻塞症状，腹痛、
24、呕吐缓解，能进食，恢复日常生活能力。【出院指导】1.1-2周后专科门诊复诊。2.出现粪便阻塞、便血、腹痛剧烈、恶心呕吐时请及时就诊。3.根据地区、生活习惯、季节及家庭条件，灵活调整饮食，进食富含纤维素食物；按正确方法进行排便训练，引导儿童消除排便训练的挫败心理；医师指导下继续药物应用；父母需要排除急躁情绪，排除突发事件对患儿的精神影响。临床治愈后应坚持数月的治疗及随诊，以达到理想的临床疗效。【门急诊标准流程】消化专科门诊I 级 II级专科评估IV级川级急诊解除大便阻塞1优先消化专科会诊【住 院 标 准 流 程】第四节功能性消化不良【I C D-1 0编码】【定义】是指来源于胃十二指肠的消化功能
25、障碍症状，即持续存在的上腹痛、腹 胀、早饱、暧气、厌食、返酸、恶心、呕吐等，并可排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。【病因】病因未明，目前认为是多种因素综合作用的结果，包括饮食与环境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指肠炎、幽门 螺 杆 菌（H p）感 染、胃肠运动功能异常、内脏感觉异常、心理社会因素等。【诊断要点】1.消化不良指的是腹上区的疼痛或不适感觉（可表现为早饱、胀满、暧气、恶心、呕吐等）。罗马I I I标准取消了强制性的胃镜诊断，因为在消化不良症状儿童黏膜异常发现率明显低于成人。同时也取消了溃疡样和动力障碍样功能性消化不良的亚型，因为儿童很难归入哪一类，临床上腹部不适与腹痛是很难鉴
26、别的。也无证据表明动力障碍样功能性消化不良是由于动力功能紊乱引起的。按照罗马H标准，据北美保健网络的调查，41 8岁儿童中1 2.5%1 5.5%患有此病。2.辅助检查：包括（1）血常规：排除贫血、嗜酸细胞增多和感染因素；（2）肝功能检测：排除肝胆系统疾病；（3）大便常规及寄生虫检查：排除寄生虫感染；（4）红细胞沉降率、C R P、血管炎四项：排除炎症性肠病；（5）血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶：排除胰腺炎；（6）腹部超声排除胰腺、肝、胆道的疾病；（7）消化道内镜检查：以腹痛为主的功能性消化不良患儿胃黏膜活检可能仅提示轻度、慢性炎症，因而不提倡常规行内镜检查。内镜检查可用于那些吞咽困难、尽管使用了
27、抑酸剂但症状仍持续的患儿、停药后症状又反复者、或考虑有幽门螺杆菌感染相关性疾病者；（8）氢呼吸试验：排除乳糖不耐受及肠道菌群失调。【诊断标准】适用于41 8岁儿童和青少年。必须符合下列条件，症状每周至少1次，持续2个月以上：（1）腹 上 区（脐上）持续性或复发性疼痛或不适感；（2）排便后不缓解，或与大便的次数及性状无关（不是I B S）；（3）没有可用以解释这些症状的炎症性、器质性、代谢性疾病及新生物形成的依据。【鉴别诊断】1.胃食管反流性疾病 胃食管反流性疾病具有典型或不典型症状，内镜检查示有不同程度的食管炎改变，24小时食管p H监测有酸反应。2.器质性消化不良如消化性溃疡、胃十二指肠炎等
28、，内镜检查可排除。3.胃轻瘫 许多全身性的或消化道疾病可引起胃排空障碍，造成胃轻瘫，较常见原因有糖尿病、尿毒症、结缔组织病等。4.慢性难治性腹痛 此类病人多有身体或心理创伤史，常常主诉长期腹痛，且腹痛弥漫，多伴有腹部以外的症状。大多数经过广泛的检查而结果均为阴性，此类病人多数有严重的潜在的心理疾患，包括抑郁、焦虑和躯体形态的紊乱。他们常常坚持自己有严重的疾病并要求进一步检查。对此类病人应提供多种方式的心理、行为和药物联合治疗。【治疗】治疗包括精神心理调整及药物治疗如减少胃酸分泌，根除幽门螺杆菌，促进胃动力，调节内脏感觉阈，增加胃黏膜保护等。关于精神心理干预治疗功能性消化不良目前尚有争议。1.一
29、般 治 疗（1）护理：养成良好的饮食习惯及生活规律，少吃生冷及刺激性食物。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记 录 在 住院患者评估记录中。总分23,有营养不良的风险，需 在24 h内通知营养科会诊。（3）疼痛管理：由护士腹痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应 在l h内报告医生，联系麻醉医生会诊。（4）心理治疗：有躯体化症状者，请心理科医生协助心理治疗。2.药 物 治 疗（1）抗酸剂：常用有碳酸氢钠、氢氧化铝、磷酸铝凝胶等，这类药物对于缓解饥饿痛，反酸、烧心等症状有较明显效果。（2）抑酸剂：常用有比受体拮抗剂和质子泵抑制剂。质子泵抑制剂抑制胃酸分泌作用很强，适 用
30、于“受体拮抗剂无效的患者。常用西咪替丁，每日1 0-1 5 m g/k g,分两次口服，或睡前顿服；雷尼替丁，每 日4-6 m g/k g,分两次服，或睡前一次服。奥美拉哇，0.6-0.8 m g/k g,日服一次。（3）促动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等。（4）胃黏膜保护剂：主要有麦滋林-s、思密达等。（5）5-H T 3受体拮抗剂和阿片类受体激动 剂，这两类药物促进胃排空的作用很弱，用于治疗功能性消化不良患者的原理是调节内脏感觉阈。（6）抗焦虑药。3.关于根除幽门螺旋杆菌感染：功能性消化不良患儿H p感染率明显高于健康儿童，经根除H p治疗者消化不良症状可以消失。4 .并非所有的功能
31、性消化不良的患儿均需要接受药物治疗。有些患儿根据医生诊断得知无病及检查结果亦属正常后，可通过改变生活方式与调整食物种类来预防。如建立良好地生活习惯,避免心理紧张因素，刺激性食物，避免服用非留体类消炎药，对于无法停药者应同时应用胃黏膜保护剂或不受体拮抗剂。【分级及诊治指引】表 1分级I 级I I 级in 级I V 级严重程度危重重度中度轻度营养不良危重重度中度轻度休克有早期无无责任医生专科三线医生+I C U专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1 .功能性消化不良并中、重度营养不良；2 .呕吐严重并中重度脱水。3 .门 诊治疗效果欠佳
32、。【特殊危重指征】休克；多器官功能障碍；严重酸中毒PH W 7.2；严重低钾血症，血清钾浓度小于2.5 m m o l/L。【并发症及处理】1 .营养不良予营养指导支持治疗；2 .呕吐症状严重，予以补液支持治疗。【会诊标准】1 .出现以下情况请PI C U 会诊：休克；多器官功能障碍；严重酸中毒PH W 7.2；严重低钾血症 血清钾浓度小于2.5 m m o l/L o2 .合并中重度营养不良可请营养科会诊制定饮食治疗方案。【谈话要点】1 .患儿目前的病情。2 .血常规、气-尿素呼气试验、血尿淀粉酶、血脂肪酶、肝肾功能、电解质+血气分析、腹部B超等检查的必要性，如需要电子胃镜检查，则说明电子胃
33、镜检查过程及风险。3 .消化不良的治疗方案，需家长配合饮食治疗等，按期复诊。4 .目前传统治疗是使用制酸药、抑酸剂、促胃动力药和胃黏膜保护剂，H p 阳性者需根除H p 治疗。5.部分患儿可出现营养不良等并发症。6.大多数坚持治疗患儿可以达到治愈，部分病情反复者与Hp感染或饮食习惯有关。7.此次入院的预计费用。【出院标准】L 精神、食欲好转，呕吐腹痛停止；2.脱水、电解质紊乱纠正；3.合并中度或重度营养不良者，体重有所增长。【出院指导】1.随访建议 出 院 后 12 周定期消化专科门诊随访。随访内容包括上腹痛、腹 胀、早 饱、暧气、厌 食、返酸、恶 心、呕 吐、体重增长等。2.出现以下紧急情况
34、需及时返院或到当地医院治疗（1）持续腹痛不能缓解。（2）出现呕血、便血等消化道出血情况。（3）呕吐剧烈，不能正常进食。（4）出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。3.饮食规律，定时适当，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料，改变睡前进食的习惯。避免精神紧张。尽量不用或少用对胃有刺激性的药物如非母醇类抗炎药和肾上腺皮质激素等药物。4.健康宣教 即阳性者，建议亲密接触者行相关Hp检测，指导实行使用公筷等饮食隔离措施。【门急诊标准流程】消化专科门诊专科评估急诊IV级 HI级 II级I好 转 卜 I门诊 7 S 消化专科会诊 生命支持治疗治疗：抗酸剂、抑酸剂、黏
35、膜保护剂、促胃动力药等【住 院 标 准 流 程】入院处办理入院手续住 院 护 理 初 评 估:生 命 体 存 在 风 险 a 通 知 医 生 处 理 一 请相关科室会诊征、疼痛、营养、康复、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _心理 临床表现：腹痛、腹胀、呕吐、恶心、纳差、早饱、反酸等出院前日开出预出院，出院医嘱和带药医生组：通知出院；完成出院小结;开具诊断证健康宣教；预约复诊日期第 护 理 组：健康宣教；出院带药的用药指导；出院后护理指导；复印相关资料；交通工具协助【I C D
36、 T O编码】K 5 2.9 0【定义】是一组多病原、多因素引起以大便次数增多和大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）为特点的一组消化道综合征。【病因】病因分为感染性和非感染性因素。1.感染性因素（1）病毒：是我国目前婴幼儿腹泻的主要病因，主要病原为轮状病毒，肠道腺病毒、诺如病毒和星状病毒，其它有肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、）和冠状病毒等。（2）细菌：主要包括 致腹泻大肠杆菌：根据引起腹泻的大肠杆菌毒力基因、致病性、致病机制和临床症状分为肠致病性大肠杆菌、肠产毒性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌和肠集聚性大肠杆菌；志 贺 氏 菌；沙 门 氏 菌；空 肠 弯 曲 菌；伤
37、 寒 杆 菌。（3）真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。（4）寄生虫临床已少见，病因可以为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐抱子虫等。2.非感染因素（1）食饵性腹泻多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。（2）症状性腹泻 如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时,可由于发热或病原体的毒素作用而并发腹泻。（3）过敏性腹泻如对牛奶或大豆（豆浆）过敏引起的腹泻。（4）其他原发性或继发性双糖酶缺乏，活 力 降 低（主要为乳糖酶），肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化
38、液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。【诊断要点】1 .根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。2 .根据病程分类。急性腹泻病：病程W2周；迁延性腹泻病：病程为2周2个月；慢性腹泻病：病程2个月。3 .对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。（1）脱水程度的分度与评估（表1）：表1脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失体液占体重5%占体重5%10%占体重10%以上精神状态稍差萎靡或不安极度萎靡，重症病容皮肤弹性尚可差消 失（捏起皮肤回复2 2秒）唇舌粘膜稍干燥干燥干燥前因眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷尿
39、量稍少明显减少极少甚至无尿四肢暖稍凉厥冷脉搏正常快快而弱血压正常正常或下降降低、休克（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者（约 占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者（约 占30%）多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。【鉴别诊断】1.肠套叠部 分 患 儿 初 起 以 腹 泻 为 首 发 症 状，但根据其他临床表现如呕吐、阵发性腹痛（哭闹）、血便和腹部扪及肿块可以
40、疑似诊断。腹部超声扫描检查发现腹部肿块和横断面显示同心圆可确诊。2.急性阑尾炎临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹，呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张，结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高。3.坏死性小肠结肠炎临床表现为呕吐、腹胀、腹泻。腹泻开始为水样或黏液稀便，继而出现赤豆汤样血水便或果酱样便。患儿多伴有全身感染中毒症状，如发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，严重时可发生感染性休克，有明显脱水、电解质紊乱。【治疗】治疗原则是预防和纠正脱水，饮食
41、调整，对症治疗和合理用药。1 .预防和纠正脱水（1）预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6 月，5 0 m l；62岁，1 0 0 m l；21 0 岁 1 5 0 m l；1 0 岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。（2）轻中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用0 R S ,用量（m l）=体重（k g）义（5 07 5）,4 h 内服完，密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用0 R S 液，以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻（1 0-2 0 m l/k g.h）；O R S 液服用量不足；频繁、严重呕吐
42、。如果4 h 患者仍有脱水表现，要调整补液方案。（3）重度脱水：静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行，首先以2：1等张液2 0 m l/k g,于 3 06 0 分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用2：3：1 液，低渗性脱水选用4：3：2 液）按 8 0 m l/k g 继续静滴，先补2/3 量，婴幼儿5 h,较大儿童2.5 h；在补液过程中，每 12 h 评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6 h 后或较大儿童在 3 h 后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可
43、以口服，通常婴儿在静脉补液后34 h后，儿童在12 h后，即给予ORS。（4）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用0 RS液，以每小时2 0 m l/k g 的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过1 2 0 m l/k g o 每 12 h评估一次患者脱水情况。（5）纠正代谢性酸中毒：一般主张p H V 7.3 时可用碱性液。若已知血气分析结果，可用剩余碱（B E）值按公式计算：5%碳酸氢钠毫升数=-测定B E （m m o l/1）X 体 重（k g）X 0.5,一般可首次补给1/2 计
44、算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量。2 .饮食调整（1）继续母乳喂养 年龄在6 个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶,时间12 周，腹泻好转后转为原有喂养方式。（2）糖 源 性 腹 泻 以乳 糖 不 耐 受 最 多 见。治 疗 宜 采 用 去 双 糖 饮 食，可 采 用 去（或 低）乳糖配方奶或 豆 基 蛋 白 配 方 奶
45、。（3）过 敏 性 腹 泻 以 牛 奶 过 敏 较 常 见，避 免 食 入 过 敏 食 物，或 采 用 口 服 脱 敏 喂 养 法，不限制已经 耐 受 的 食 物。婴 儿 通 常 能 耐 受 深 度 水 解 配 方 奶，如 仍 不 耐 受，可 采 用 氨 基 酸 为 基 础 的 配 方 奶。（4）要 素 饮 食 适 用 于 慢 性 腹 泻、肠 黏 膜 损 伤、吸 收 不 良 综 合 症 者。3.对症治疗（1）肠 粘 膜 保 护 剂 如 蒙 脱 石 散（2）补充微量元素与维生素（3）微 生 态 疗 法 给 予 益 生 菌 如 双 歧 杆 菌、乳酸杆菌等4.静 脉 营 养 用 于 少 数 重 症
46、病 例，不 能 耐 受 口 服 营 养 物 质、伴 有 重 度 营 养 不 良 及 低 蛋 白 血 症 者。5.细 菌 感 染 性 腹 泻 合 理 应 用 抗 生 素。【分 级 及 诊 治 指 引】表1分级I级n级i n级IV级休克休克早期无无脱水重度中或重度轻或中度无或轻度责任医生专 科 三线医生+IC U专科三线医生（副 主 任 或 主 任 医 师）二 线医生（主治或副主 任 医 师）一线医生（住院或主治 医 生）【入 院 标 准】腹 泻 病 患 儿 如 出 现 下 列 情 况 之 一 者 需 住 院 治 疗：1.腹 泻 病 并 频 繁 呕 吐；2.腹 泻 病 并 中 度 以 上 脱 水，
47、并且不能口服补液者;3 .腹 泻 病 并 病 毒 性 心 肌 炎；4 .腹 泻 病 并 中 度 或 重 度 蛋 白 质-热 能 营 养 不 良。【特 殊 危 重 指 征】1.重度脱水。2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱。3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。4.并发中毒性心肌炎。5.并发严重的肝功能损害。6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。【会诊标准】1.出现难以纠正的重度脱水、酸碱失衡及电解质紊乱需请PICU会诊。2.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔，需请外科会诊。3.并发中毒性心肌炎，需请心内科会诊。4.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状需请神经科会诊。【并发症及处理】1.并发重度脱水及严重的酸碱失衡及电
48、解质紊乱时，予积极纠正。2.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔，请外科会诊，协助治疗。3.并发心肌炎和严重的肝功能损害，予营养心肌及护肝治疗。【谈话要点】1.患儿患腹泻病的脱水程度、可能病因及病程。2.需完善血常规、大便常规、大便培养细菌、必要时要行胃肠镜检查。3.治疗的主要目的是预防及纠正脱水、合理饮食及营养、对症治疗及对因治疗，若为细菌、真菌及寄生虫感染则给予抗感染治疗4.可能并发肝功能和/或心功能损害、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及神经系统并发症、激发营养不良等。5.大多数预后良好。6.此次入院的预计费用。【出院标准】1.精神、食欲好转，无发热，呕吐停止。2.大便性状好转，次数接近正常。3.脱水、电解
49、质紊乱纠正。4.合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。【出院指导】1.腹泻病若好转出院，需到消化专科门诊随访治疗。2 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）腹泻加重，出现精神萎靡、眼窝凹陷、唇干、尿少等情况。（2）关节肿痛明显加剧。（3）抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐等神经系统表现。（4）皮肤黏膜瘀斑、脏器出血表现。（5）出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。3.健 康 宣 教（1）养成良好的卫生及饮食习惯。【门急诊标准流程】I 级和II级请消化专科会急诊治疗：预防和纠正脱水、饮食调整、对症治疗、合理应用抗生素【住 院 标 准 流 程】第 六 节 慢 性 胃
50、炎【I C D T O编码】【定义】是指多种致病因素长期作用，引起胃黏膜炎症性改变。分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种。【病因】慢性胃炎发病原因至今尚未明了，多数学者公认的病因包括幽门螺杆菌（H p）感染、十二指肠-胃返流、药物作用、饮食习惯、免疫因素等。【诊断要点】1 .症状和体征与胃炎有关的症状有腹痛、腹胀、呃逆、反酸、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、无力、消瘦等。反复腹痛是最常见症状，年长儿多可指出上腹痛，多发生在餐后，幼儿和学龄前儿童多指脐周不适。慢性胃炎无明显特殊体征，部分患儿可表现面色苍黄、舌苔厚腻、腹胀、上腹和脐周轻压痛。2.辅助检查 实验室检查包括（1）胃酸 浅表性胃炎胃酸水平