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1、妇产科临床技术操作规范2023 版人民医院医院资料仅供参考目录第一篇妇科第1章妇科常用检查和特殊检查第一节妇科检查第二节阴道分泌物检查第三节妊娠试验第四节细胞学检查第五节基础体温测定第六节宫颈黏液检查第七节血生殖激素测定第八节妇科超声检查第九节X线断层扫描第十节磁共振成像.第十一节正电子发射断层成像.第十二节外阴及宫颈活组织检查一、外阴活组织检查二、宫颈活组织检查.第十三节诊断性刮宫.第十四节输卵管通畅性检查一、输卵管通液二、输卵管碘油造影第十五节阴道镜检查第十六节宫腔镜检查第十七节腹腔镜检查第十八节经阴道后穹穿刺术.第十九节腹膜腔穿刺术.第二十节胸膜腔穿刺术第2章妇科手术第一节术前准备及围手
2、术期处理一、术前准备.二、术后处理.三、合并内科疾患手术前、后的处理第二节外阴手术.一、尿道肉阜切除术.二、前庭大腺囊肿手术.三、前庭大腺脓肿切开术.四、小阴唇粘连分解术.五、外阴单纯肿物切除术.六、外阴血肿手术.七、阴蒂缩小复位术.第三节会阴及阴道手术一、无孔处女膜切开术.二、阴道成形术.三、阴道纵隔成形术.四、阴道横隔成形术.五、阴道囊肿切除术.六、阴道裂伤个参补术.七、后穹隆切开术.八、阴道前壁修补术.九、阴道后壁修补术.十、阴道中隔成形术(l.e Fort Operation)十一、会阴裂伤修补术.第四节宫颈手术.一、宫颈激光、微波、电熨术.二、宫颈锥形切除术.三、宫颈扩张术.四、宫颈
3、裂伤修补术.五、宫颈内口松弛矫治术.六、宫颈切除术（截除、残端切除）七、宫颈息肉切除术.八、宫颈LEEP术第五节子宫手术.一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术.二、子宫肌瘤剔除术.三、子宫颈肌瘤剔除术.四、阔韧带肌痛切除术.五、次全子宫切除术.六、经腹全子宫切除术.七、剥出肌痛后子宫切除术.八、筋膜内全子宫切除术.九、筋膜外全子宫切除术.十、经阴道子宫切除术.十一、子宫畸形矫形术.十二、子宫肌瘤动脉栓塞.第六节卵巢及输卵管手术一、输卵管切除术.二、卵巢剖视检查术.三、卵巢切除术.四、输卵管宫角植入术.第七节恶性肿瘤手术.一、单纯外阴切除术二、单侧外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）三、外阴广泛切除术.四、腹
4、股沟淋巴结清扫术.五、子宫次广泛切除术.六、子宫广泛切隐术.七、盆腔淋巴结切除术八、腹主动脉旁 淋巴结切除术略九、瓶前淋巴结切除术 略十、肿瘤细胞减天术 略十一、卵巢癌二次探查术.第八节腹腔镜手术一、腹腔镜下手术的基本操作.二、腹腔镜下附件手术.三、腹腔镜下子宫手术.四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术五、腹腔镜手术并发症及其防治第九节宫腔镜手术一、宫腔镜检查术二、子宫内膜电切术.三、子宫肌瘤切除术.四、子宫内膜息肉切除术.五、子宫腔内异物取出术六、宫腔粘连切开术七、热球子宫内膜去除术八、宫腔镜手术并发症第十节膀胱颈悬吊术第-一节抗压力性尿失禁手术.经阴道无张力尿道中段悬吊带术(tension fre
5、e vaginal.tapetTVT)二、经闭孔无张力尿道中段悬吊带术(TVT obturator,TVT-O)第十二节女性生殖道整修补术.一、经阴道膀胱阴道整修补术二、经腹膀胱阴道瘦修补术三、膀胱尿道阴道屡修补术四、输尿管移植术五、直肠阴道瘦修补术第 3 章妇科恶性肿瘤放射治疗.第一节基本知识.第二节外阴癌放射治疗.第三节阴道癌放射治疗.第四节子宫颈癌放射治疗第五节子宫内膜痛放射治疗.第六节子宫肉瘤放射治疗第 4 章辅助生殖技术.第 一 节 人工授精技术.第二节体外受精-胚胎移植及其衍生技术.第 二 篇 产 科第 6 章产前诊断方法.第一节胚胎种植前诊断技术.第二节绒毛活检术.第三节羊膜腔穿
6、刺.第四节经皮脐血管穿刺术.第五节孕妇外周血胎儿细胞富集.第 7 章产前保健.第 一 节 四步触诊.第二节骨盆测量.第三节胎儿宫内监测.一、胎儿肺成熟测定二、胎儿电子监护第 8 章产科手术第一节宫颈环扎术第二节引产术.第三节会阴切开缝合术.第四节臀位助产.一、臀位助产术.二、臀位牵引术.第五节胎头负压吸引术.第六节产钳术.第七节剖宫产术第八节转胎术.一、臀位外倒转术二、臀位内倒转术.第九节软产道裂伤修补术一、会阴、阴道裂伤修补术.二、宫颈裂伤缝合术第一篇妇科篇第1章妇科常用检查和特殊检查第一节妇科检查妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、子宫附件及其他宫旁组织。其检查方法主
7、要借助于阴道窥器、欢合诊、三合诊及直肠-腹部诊行女性生殖器宫的视诊、触诊检查。【适应证】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。【禁忌证】1.无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者及家属签字同意。2.危重患者若非必须立即行妇科检查者，可待病情稳定后再施行。【操作方法及程序】1.器械准备一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镣、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。2.基本要求应关心体贴患者，态度严肃.、语言亲切、动 作 轻 柔 对精神紧张的患者更要耐心指导，使其配合.还要注
8、意保持环境安静，保持室温和器械温度适宜。男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。除尿失禁患者外，检查前应排净小便，必要时导尿排空膀胱；若须行尿液检查者应先留尿标本送检。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。检交时常取膀胱截石位.患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间.尿瘦患者有时须取膝胸位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。尽量避免在经期做盆腔检查.但若为异常出血者则必须检查。为防止感染,检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。无性生活史患
9、者禁做双合诊及阴道窥器检查，可用示指放人直肠内行直肠-腹部诊。若确有检查必要时，必须先征得患者及家属同意后，方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查。对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替陡后甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。对一些多次盆腔检查可能促使病变发展的疾病，应结合其他辅助检查如B超等了解盆腔情况。3.外阴部检查观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化，注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物，有无增厚、变薄或萎缩，有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等。女性阴毛为倒三角形分布，两侧小阴唇合拢
10、遮盖阴道外口。用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。必要时还应让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。4.阴道窥器检查根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。无性生活者非经本人同意，禁用窥器检查。检查阴道：放松并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱黑多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；观察穹隆有无隆起或变浅。注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。若分泌物
11、异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要时培养。还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在。检查宫颈:暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状。注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物。同时应进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。5.双合珍检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的在于扪清阴道、宫颈，宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器宫和组织有无异常。检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛。检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口
12、情况，注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。检查子宫:将阴道内手指放在宫颈后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置一般呈前倾略前屈位。检查附件：在触清子宫后，将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁熊靖水平开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块，应有清其位置、
13、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及正常卵巢偶可们及，约 为3cmX2cmXl.cm大小可活动的块物，触之略有酸胀感。6.三合 诊 指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。以一手示指放人阴道，中指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余具体检查步骤与双合诊检查时相同.三合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫般韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器宫的关系，扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、能骨前方或直肠内有无病
14、变等。7.直肠-腹部诊将一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。一般适用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者，但检查结果多不如双合诊和三合诊满意。直肠-腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等，以及 妇 科 病 变 与 直 肠 的 关 系。【注 意 事 项】1.置人阴道窥器时，应 先 用 液 状 石 蜡 或 肥 皂 液 润 滑 窥 器 两 叶 前 端，以减轻插 入 阴 道 口 时 的 不 适 感。但 如 拟 做 宫 颈 刮 片 或 阴 道 上1/3段 细 胞 学 检 查，可改用 生 理 盐 水 润 滑。2.腹肌紧张时，可 边 检 查 边 与 患 者 交 谈，以 减 轻 患 者
15、紧张情绪，使其张口呼吸 而 使 腹 肌 放 松。3.双合诊时，两手指放人阴道后.如患者感疼痛不适时，可用一指替代双指检查。4.将手指伸入肛门时，可 嘱 患 者 像 解 大 便 一 样 用 力 向 下 屏 气，以使肛门括约肌 自 动 放 松，减 轻 患 者 疼 痛 和 不 适 感。当 经 上 述 各 种 处 理 仍 无 法 查 明 盆 腔 内 解 剖 关 系 时 应 停 止 检 查，以免继续强行 扪 诊 徒 然 增 加 患 者 痛 苦，可 待 下 次 盆 腔 检 查 或 结 合B超等辅助检查以了解盆腔 情 况。第二节阴道分泌物检查【适 应 证】1.阴 道 分 泌 物 检 查 主 要 用 于 常
16、见 阴 道 炎 的 鉴 别 诊 断，常见的阴道炎有滴虫阴 道 炎、外 阴 阴 道 念 珠 菌 病 及 细 菌 性 阴 道 病。主 要 有 悬 滴 法、p H测定和培养法.悬 滴 法 及 培 养 法 用 于 检 测 三 种 常 见 阴 道 炎 的 病 原 体；p H测定是根据三者的病原 体 不 同、阴 道 分 泌 物 的pH不 同，来 检 测 阴 道 分 泌 物 的pH值。2.培 养 法 主 要 用 于：临 床 高 度 怀 疑 滴 虫 阴 道 炎 或 外 阴 阴 道 念 珠 菌 病，但 悬 滴 法 检 测 滴 虫 或 念 珠 菌 阴 性；临床已诊断滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病,但 经 过 抗 滴
17、 虫 治 疗 或 抗 真 菌 治 疗，疗 效 不 佳，考 虑 有 耐 药 发 生。此 外，复发性外阴 阴 道 念 珠 菌 病 考 虑 有 非 白 念 珠 菌 感 染 的 可 能 时，均 应 做 分 泌 物 培 养，确定病原体。【操 作 方 法 及 程 序】L悬滴法方法：悬滴法也称湿片法，有生理盆水悬滴法及1 0%氢氧化钾悬滴法。前者用于检测滴虫及线索细胞，后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝。将1一2滴生理盐水及10%氢氧化钾分别放在两张玻片上，取阴道上1/3处的分泌物(或阴道内典型分泌物分别与玻片上的生理盐水或10%氢氧化钾混合，然后在显微镜下进行检查。诊断标准：在生理盐水的湿片上见到呈波状运动
18、的滴虫及增多的白细胞，即可诊断滴虫阴道炎。在10%氢氧化钾的湿片上见到芽胞及假菌丝可诊断为外阴阴道念珠菌病.在生理盐水的湿片上见到线索细胞，结合分泌物的其他特点，如白色、均质的分泌物，胺试验阳性，pH4.5,则可诊断细菌性阴道病。2.pH测定方法:pH测定主要采用精密pH试纸(4-7)测定阴道分泌物的pH值。诊断标准：滴虫阴道炎的阴道分泌物p H 4.5。外阴阴道念珠菌病的pH 4.5,若p H 4.5 ,提示有混合感染，如同时有滴虫感染等。细菌性阴道病应p H4.5o3.培养法(D滴虫培养；取阴道分泌物放在肝浸汤培养基或大豆蛋白豚培养基中，37寸孵育48h后镜检有无滴虫生长。(2)念珠菌培养
19、：取阴道分泌物放在TTC沙保罗(Sabouraud)培养基上，置湿 温 或3 7 t温箱，3-4 d后出现菌落。若菌落为白色，有可能为白念珠菌，若为红色、紫红色等其他颜色可能为非白念珠菌，若进一步对白念珠菌及非白念珠菌进行菌种鉴定，需在玉米-吐温培养基上进一步培养，252培 养7 2 h,显微镜下有假菌丝，中隔部伴有成簇的圆形分生抱子，顶端有厚壁的后膜抱子，芽管试验阳性，即为白念珠菌。不符合以上特征的即为非白念珠菌。其他非白念珠菌的菌株鉴定，须通过糖发酵及糖同化试验进一步鉴定。无症状时不应做培养。【注意事项】做悬滴法检查时，注意取分泌物前2 4-4 8 h避免性交、阴道灌洗或局部用药,取分泌物
20、时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检，若怀疑滴虫，应注意保暖，尤其冬日，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。第三节妊娠试验妊娠试验（p r e g n a n c y t e s t）是通过测定血液或尿中的人绒毛膜促性腺激素（H C G）水平，来诊断妊娠或妊娠相关性疾病的一种方法。H C G有a和R二个亚单位，测量B-HCG更加准确。【适应证】L早孕。2.闭经。3.不规则阴道出血。4.滋养细胞疾病。5.原发性绒癌。【操作方法及程序】现均采用免疫法，即制备HCG或付HCG单克隆抗体，利用抗原抗体特异性结合反应，准确计算出所测标本的HCG值。1.尿试纸法将抗HCG抗体用胶体金标记，并固化于试纸条
21、上，将试纸标有“MAX”一端浸入受检尿液中，W 2 0 s后取出试纸条，水平放置，3-5min后观察试纸另一端白色区域的变化。结果判断：对照线和诊断线均显色（红色）,结果为阳性；如诊断线不显色，仅出现对照线，为阴性；如对照线不显色，说明试纸条有质量问题，需重新做。金标试纸法可快速准确测定尿中H C G,目前已经完全取代乳胶凝集试验和生物测定法。2.放射免疫测定法放射免疫法（RIA）将放射性核素的高度灵敏性和准确性与抗原抗体结合的特异性相结合，可准确测定血液及尿液中的H CG及其亚单位的浓度。测定时将用核素标记的H CG及特异性抗体与待测标本混合，待测标本中H C G将与核素标记的H C G竞争
22、性结合抗H C G抗体，由于抗体和核素标记H C G的数量是恒定的，通过测定标记H C G的值，可推算出待测定标本HCG的 值。H C G的 正 常 值 为 总H C G正 常 值 为2 5 m g/m l.。放射 免 疫 测 定 结 果 准 确，可靠，但所用核素对环境造成一定影响，使用受到一定限制。3.非放射免疫测定法为避免核素对环境污染，荧光标记的免疫测定法（FIA）、化学发光物质标记免疫测定方法（CIA）及酶标记的免疫测定法（EIA）应运而生,其中以CIA更为稳定、准确、敏感，可实现检验过程的高度自动化，结果可重复性好，系统误差小，具有试剂稳定、无污染、检测时间短等优点。第四节细胞学检查
23、将阴道或宫颈的脱落细胞制成细胞涂片，经过染色及相应处理，观察细胞形态特征，也可用于外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜及输卵管等部位肿瘤的检测，也是炎症、内分泌状况诊断的一种检查方法。【适应证】1.可疑外阴、阴道、宫颈、子宫内膜等部位肿瘤或炎症。2.阴道排液、可疑输卵管肿痛。3.明确机体雌激素水平。4.宫颈、阴道病毒感染。5.有性生活女性体格捡查必查项目。【操作方法及程序】1.阴道脱落细胞检查患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板在阴道 上1/3侧壁处轻轻刮取黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，玻片上放置9 5%乙 醇（酒精）或置于10%福尔马林液中固定：巴氏染色、阅片。2.宫颈脱落细胞检查患者取膀胱
24、截石位，窥器打开阴道后，用刮板轻轻刮取宫颈黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，固定、染色、阅片方法同上。3.吸片法用吸管吸取后穹窿积液，将其均匀涂抹于载玻片上并固定。可用于阴道、宫颈、子宫内膜及输卵管病变的诊断，子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管，伸入子宫腔，吸取宫腔内液体、细胞涂片，固定、染色、阅片方法同上。4.薄层液基细胞涂片技术（TCT）应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内，旋转一周取样，将所取样本放入特制装有液体的小瓶中，经离心制片，固定、染色、阅片方法同上。该技术使薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细胞的干扰.细胞利于阅片者辨认.5.计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（CC
25、T）将细胞学诊断标准和计算机图形处理技术相结合,制成计算机细胞学诊断程序，利用计算机阅读细胞涂片，进 行 诊 断。6.薄 层 液 基 细 胞 涂 片 技 术 及 计 算 机 辅 助 宫 颈 细 胞 学 珍 断 技 术（1.CT）将薄层 液 基 细 胞 涂 片 技 术 与 计 算 机 辅 助 宫 颈 细 胞 学 诊 断 技 术 结 合，更 加 方 便、快 捷，但 因 价 格 昂 贵，使 用 不 多。【注 意 事 项】I1.标本采集前3d应 避 免 性 交，阴 道 检 查、阴 道 冲 洗 及 上 药。2.宫颈黏液较多时应使用干棉签将其轻轻拭去。3.阴道出血时应避免采集标本。4.可将细胞 固 定 储
26、 存 于 液 态 储 存 液 中，使 用 时 制 备 成 细 胞 涂 片，特定的固定 液 可 将 红 细 胞 及 黏 液 溶 解，使 细 胞 形 态 更 加 清 晰，易 于 观 察。【阴道 脱 落 细 胞 检 查 的 意 义】1.评 价 性 激 素 对 阴 道 上 皮 细 胞 的 影 响 程 度 阴 道 的 复 层 上 皮 细 胞 的 生 长 发 育和 成 熟 直 接 受 到 雌 激 素、孕 激 素 及 雄 激 素 等 性 激 素 的 影 响，尤 其 是 雌 激 素。雌激素 可 促 使 底 层 细 胞 向 中 层 细 胞 分 化，促 使 中 层 细 胞 向 表 层 细 胞 分 化 及 脱 落，
27、三层 细 胞 所 占 比 例 一 般 用 阴 道 细 胞 成 熟 指 数VM I）表 示，即底层细胞/中层细胞/表 层 细 胞 口 底 层 细 胞 所 占 比 例 增 加 称 为“左 移”，-般 表 示 雌 激 素 水 平 低，表层细 胞 所 占 比 例 增 加 称 为“右 移”，表 示 雌 激 素 水 平 升 高，中 层 细 胞 增 多 称 为 居 中 表 示 细 胞 成 熟 不 全f三 层 细 胞 均 匀 相 似，称 为“展 开“，提示有大剂量雄 激 素 影 响。雌 激 素 水 平 对 阴 道 脱 落 细 胞 的 影 响。雌 激 素 轻 度 影 响：表 层 细 胞 20%:高 度 影 响：
28、表 层 细 胞 60%,基 本 上 无 底 层 细 胞。雌 激 素 低 落 时 出 现 底 层 细 胞，轻 度 低 落，底 层 细 胞V20%；中 度 低 落 底 层 细 胞20%-40%f高 度 低 落，底层细 胞 40%o2.在 妇 科 肿 瘤 诊 断 中 的 应 用 恶 性 肿 瘤 细 胞 核 大 而 深 染，核 仁 大 小 不 等，形态 各 异，染 色 质 不 均，可 呈 团 块 状 或 粗 大 颗 粒 状，可 见 核 分 裂 象 异 常 及 核 分 裂 象，细 胞 排 列 紊 乱。可 用 于 阴 道 癌、宫 颈 鳞 癌、宫 颈 腺 癌、子宫内膜癌及输卵管癌的诊 断。阴道 脱 落 细
29、胞 检 查 是 最 经 济、最 直 接、最 容 易 被 患 者 接 受 的 检 查 方 法，广泛 用 于 宫 颈 癌 早 期 筛 查，有 效 提 高 了 人 类 宫 颈 癌 的 早 期 诊 断 率 和 总 存 活 率。【阴 道 细 胞 学 诊 断】1.正常阴道脱落细胞的形态特征鳞状上皮细胞：来源于阴道壁及子宫颈阴道部，约占脱落细胞的80%.根据细胞位置的不同，由上皮底层向上皮表面，可分为底层细胞、中层细胞和表层细胞。底层细胞：源于上皮的深棘层，可分为内底层和外底层细胞，此类细胞小而圆，细胞质厚，蓝染，核：浆 为1:1 1:4。正常育龄妇女很少见到此类细胞，宫颈或阴道重度炎症时，底层细胞暴露可出
30、现；绝经期妇女，上皮变薄，底层细胞可脱落，涂片可见底层细胞。中 层 细 胞：源于上皮的浅棘层，核：浆比进一步加大为5-6,细胞浆外径远超过细胞核，巴氏染色呈浅蓝色，细胞核呈圆形或卵圆形，镜下呈网状，细胞形态呈舟状或多边形。表层细胞:源于上皮表层，细胞大，形态不规则，可呈多边形，边缘皱褶，巴氏染色呈淡粉色或淡蓝色，细胞核小，固缩，形态致密。柱状上皮细胞:来源于宫颈管、子宫内膜及输卵管黏膜。宫颈内膜细胞：可分为宫颈黏液细胞和纤毛细胞。宫颈黏液细胞：呈高柱状，细胞大小不一，核位于细胞底部或偏内端，胞核呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，位于细胞底部。子宫内膜细胞：为柱状细胞，形态小于子宫颈内膜细胞，核呈
31、圆形或卵圆形，细胞边缘不清，常成堆出现，容易退化，留下一片裸核。其他：细胞涂片上可见吞噬细胞、红细胞、白细胞等非上皮来源细胞，以及阴道杆菌、滴虫、真菌等微生物。2.诊断阴道脱落细胞诊断主要有巴氏分级诊断和描述式诊断（TBS分类）。巴氏分级法因结果与病理学诊断相差较远，目前国际上已不再应用，在我国也逐步被淘汰。目前正逐步推行普及描述式诊断系统一一TBS分类法。巴氏涂片及巴氏分级法:分为5级。巴氏I级：涂片中无异形或不正常细胞。巴氏II.级：细胞形态有异形，但无恶性证据，根据异形轻重，可分为Ha和Ubo巴 氏III级：可疑恶性，但不能确定。巴氏IV级：细胞学高度怀疑恶性。巴氏V级：细胞学肯定恶性。
32、（2）TB S 分类法 CTB S,2001）良 性 细 胞 学 改 变（WN1.）:包括各类微生物感染性改变，妊娠、炎症、放置宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变。鳞状上皮细胞异常a.意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）:包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）,不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASCH）ob.低度鳞状上皮内病变（1.GSI1.）,即C IN I,包 括HPV感染的细胞改变或轻度不典型增生。c.高度鳞状上皮内病变（HGSI1.）,即CIN II和QN H 1.,包括中、重度不典型增生及原位癌。d.鳞状细胞癌（SCO o腺细胞异常a.非典型腺细胞（A G O,也称意义不
33、明的宫颈管内非典型腺细胞（AGUS）,倾向于良性反应性改变，倾向于原位腺癌。b.倾向于肿瘤的非典型腺细胞（AGC-favor neopl.asia）,来源于子宫内膜，其他来源不明。c.可疑腺癌、颈 管 原 位 癌（AIS）。d.腺 癌（EA）,来源于宫颈管、子宫内膜或其他来源.不能分类的癌细胞，其他恶性细胞。人体基础体温（B B T）是机体处于静息状态下的体温，要求患者充分睡眠6 h以上，晨起未活动时测量。睡前应将体温计放在随手可取的地方，醒后立即将体温计置于舌下5-1,O m in,看结果并记录在人体基础体温表上。注意测体温前严禁说话、活动、进食等一切活动，而且不要在腋下测量，坚持每天测量和
34、记录并将其他不适或环境改变也记录在表上。体内体温调节中枢对孕酮的作用敏感，排卵后基础体温升高0.51,并持续12-14 d,因此，临床上认为双相型体温提示有黄素化，绝大多数情况为有排卵。单相型体温提示无排卵。本法优点为无创、价廉、无不良反应，缺点为易受睡眠等外界因素的影响，不能发现卵泡未破裂黄素化综合征，不能准确预测排卵日。第六节宫颈黏液检查暴露宫颈，钳取黏液，观察黏液的量、性状、拉丝度，将黏液置于玻片上干燥后在低倍镜下观察结晶形态。体内雌激素水平低时，宫颈黏液量少、黏稠、拉丝度差，结晶细小，分支少、短、纤细，可呈金鱼草状.随着雌激素水平升高，宫颈黏液量逐渐增加、稀薄、拉丝度好，结晶变为直而长
35、、多级分支的典型羊齿状。排卵后孕酮水平升高，羊齿结晶消失，变为椭圆体，即窄长型，较白细胞长2 3倍，顺长轴排列成行，透光度大，本法优点为无创、价廉、由医师直接观察。缺点为宫颈黏液腺对雌激素的敏感性存在个体差异，瓦水平高于100pg/ml.后宫颈黏液的变化不显著。第七节血生殖激素测定妇产科特别是妇产科内分泌疾病的诊断、治疗与生殖激素的变化关系密切，建立准确、先进的激素测定方法对临床疾病的诊治尤为重要。1.测定方法 包括放射免疫分析法、酶联免疫测定法、化学发光免疫测定法。放射免疫法分析测定激素敏感性好，但其示踪剂有放射性，易污染环境，酶联免疫测定法克服了放射性示踪剂污染环境的弊端，保持了放射免疫分
36、析法同样的敏感，性.醒放大化学发光免疫分析测定法，采用自动化操作，可同时测几种不同的激素，不必分批加样，具有高效、快速的特点口又因具有酶放大作用，灵敏度高。无论采用哪种方法，均需严格按商品试剂盒的说明书操作，建立本试验室的质量控制指标。2.常用生殖激素的测定及临床意义 雌 二醇：育龄妇女雌二醇95%由卵巢分泌，其生物活性最强。不同时期的女性E 2水平不同。青春期前Ee水平一般V 40 p g/m l.,育龄期随卵巢周期变化而波动，早卵泡期约183pmol./l.(50pg/mi),以后逐渐上升，至排卵前达第一个高峰，为918sli00pmol./L(250300pg/mL),排卵后E2水平迅速
37、下降，排卵后第8 天又出现第二个高峰，约 730 pmol./1.(200 p g/m l.),黄体萎缩时显下降到卵泡早期的水平。电水平降低见于青春期延迟、原发或继发闭经、卵巢功能早衰、卵巢切除、下丘脑垂体功能减退或某些药物影响(如1.HR H-限避孕药)等。E 2 水平升高见于某些功能性卵巢肿瘤、使用促排卵药物后等.员水平可作为辅助生育技术监测卵泡发育成熟的指标之一。(2)孕酮(progesterone P)主要由卵巢黄体及胎盘分泌。正常月经周期卵泡期 P很低,一般为0.1 10ng/ml.,排卵后渐上升,59d后达高峰期10ng/ml.,以后下降。当P 9.5 nm ol./1.(3 ng
38、/m D时，可以视为有黄素化的指征。P 过低见于各种原因无排卵疾病.P 生理升高见于妊娠，P 病理升高见于黄体囊肿和先天性肾上腺皮质增生症。(3)1 7-羟孕酮(1 7-。H P):为孕酮转换为雄激素的中间产物.其正常范围为卵泡期0.6 2.4nm ol./l.,黄体期2.4 9.Inm ol./l,o先天性肾上腺皮质增生，2 1-羟化酶缺乏时，其直接的前身物质即1 7 片羟孕酮堆积。直接测定血17-0HP浓度可捡出过高。睾酮(testosterone T):女性睾酮25%来自肾上腺,25%来自卵巢，50%来自外周转换.在正常生育期妇女无周期性变化u T 升高见于多囊卵巢综合征(PC。)、睾丸
39、女性化综合征、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢间质细胞瘤等。T降低见于腺垂体功能低下、性腺功能减退等.雄烯二酮(androstenedione,A2):在女性约50%来自卵巢，50%来自肾上腺绝经后妇女主要来自肾上腺。4 具昼夜分泌规律。4 升高见于PS、肾上腺或卵巢的男性化肿瘤。服用避孕药和类固醇激素时A3降低。脱氢表雄酮及其硫酸盐(DHEA,DHEA-S)；DHEA 90%和 DHEA-S 95%来源于肾上腺皮质网状带。雄激素活性弱，但在体内可转换为雄激素如：双氢睾酮和睾酮。升高见于肾上腺肿瘤、PS、迟发性肾上腺皮质增生、21-羟化酶缺乏，过低见于青春期推迟。(7)垂体促性腺激素：可分为促卵泡
40、激素(FSH)和促黄体生成索(1.H),它们受下丘脑促性腺激素释放激素(Gn RH)脉冲分泌的控制，对维持正常的生殖功能是必要的。在女性FSH可直接刺激卵泡生长、成熟、雌激素分泌，与 1.H协同可促进排卵。1.H能促进黄体形成、孕酮的合成。FSH和1.H的分泌在妇女月经周期中变化明显，卵泡早期FSH有一小峰，以后渐降（H处于低水平，以后逐渐上升，排卵前2 4 h l.H与F S H达最高峰，1.H较F S H峰值更高.黄体期L H.F S H维持一较低水平。排卵期出现的峰值是预测排卵的重要指标。绝经后妇女两者均处于高水平，F5H升高幅度l.Ho FSH、1.H过高见于卵巢早衰、性腺发育不全（T
41、 u rn e rs综合征）以及绝经后期、双侧卵巢切除术后。FSH和1.H过低见于垂体性及下丘脑性闭经。多囊卵巢综合征患者FSH水平正常或偏低，而1.H呈突发性脉冲式释放，使1.H偏高_L H/FSHA2-3o催乳素：主要由垂体催乳素细胞分泌，PR1.的释放受下丘脑催乳素抑制激素（PIH）的调节，同时促甲状腺激素、雌激素、5-羟色胺均可使PR1.升高。PR1.能维持产乳、泌乳功能，与雌激素共同作用，促进分娩前乳房导管和腺体的生长，对性腺功能有一定的抑制作用。成年女性P R 1.水平一般 30n g/m 1.为高催乳素血症。血中PR1.浓度无周期性变化，但其分泌与睡眠节律有关，人睡后4-5h达高
42、峰值。PR1.在青春期有上升，而绝经期水平偏低，妊娠期随孕周而升高，分娩后如不哺乳，3个月后可降至正常。PR1.升高见于下丘脑垂体病变如：颅咽管瘤、垂 体PR1.瘤、肢端肥大症等、多囊卵巢综合征（pS）、黄体功能不足。PR1.水平降低见于垂体功能减退病变如席汉综合征。由于PR1.是一种应激性激素，外界刺激如手术、静脉穿剌、精神紧张、激动都会使之升高，全身性疾病如原发性甲状腺功能减退等也会使之升高，某些药物如抗癫痼药、抗抑郁药、利血平等也可致高催乳素血症。（9）人绒毛膜促性腺激素：人绒毛膜促性腺激素主要由胎盘合体滋养层细胞分泌。妊娠时用特异的伊H C G抗体测定时，在排卵后9-1 2 d即可在血
43、浆中测到P-HC G。早孕时HCG上升很快，在妊娠40-90 d时，血HCG达高峰值，为1 6万 2 0万U/1.。中期与晚期妊娠时，HCG量仅为高峰值1 0%,为 1万一 2万U/1.,也有报道到晚期妊娠，HCG又有一个小的高峰值，但并不经常出现。分娩后，如无胎盘残留，血HCG可在产后2周内降至正常水平.宫外孕时HCG升高幅度小于正常宫内孕，结合B超，连续观察HCG对诊断、治疗宫外孕有指导意义。胎儿染色体异常，如Down综合征患者，可有HCG的升高。滋养细胞肿痛患者HCG明显升高。第八节妇科超声检查利用超声特性诊断妇科疾病，B型显像法和多普勒法最常用。前者经腹探测盆腔情况视野广，声像清晰；经
44、阴道探测时盆腔后部的显像清晰，适用于腹壁肥厚、盆腔粘连和监测卵泡。多普勒法用于探测血流动力学的变化。【适应证】1.了解正常子宫大小、子宫内膜的周期性变化。2.子宫占位性疾病（子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，中、晚期子宫内膜癌，子宫体恶性肿瘤）和子宫畸形。3.盆腔肿块:卵巢肿瘤、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿、附件炎性肿块、中肾管囊肿或腹膜后肿块等。且可了解其内容物性质为囊性、实质性、混合性或多房性。4.妊娠及其并发症：早、中和晚期妊娠，流产，胚胎发育停滞，宫外孕，葡萄胎等。5.子宫内膜异位症。6.监测卵泡发育。7.盆腔、子宫内异物，如节育器。【禁忌证】无明确禁忌证。【注意事项】1.经腹部探测需保持膀胱充盈。
45、2.检查后及时排空膀胱。人体各组织对x 线的吸收不等,计算机X 线体层摄影（computed tomography,CT）利用这种特点，通 过 X 线扫描组织后的残余射线经计算机处理制成C T图像。其优点是组织对比分辨率和空间分辨率高，能区别组织间密度的微小差别，且为断面图像，可直接显示普通X 线无法观察到的身体内部结构和病变。尤其盆腔内含脂肪及盆腔脏器较少受腹式呼吸影响，各器宫间有较好的对比。目前所用的多为碘造影剂，分 为 离 子 型（如：泛影葡胺）和 非 离 子 型（如:优维显、碘海醇等）。【适应证】1.发现隐匿性病变，如肿瘤转移灶、盆腔和腹膜后肿块、腹膜后淋巴结及主动脉旁肿大的淋巴结等。
46、2.对临床己知肿块性质（如囊性、实质性、脂肪性、血性、脓肿）等进行鉴别卵巢囊肿和肿瘤，附件积液，血肿和脓肿。3.协助宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的诊断与分期。4.病变定位，指引针剌活检或进行适型放射治疗。5.协助观察病变大小，对放疗、化疗、抗生素等疗效反应，放疗后的纤维增生与复发肿块鉴别。6.生殖道先天畸形珍断。7.子宫内避孕装置移位，确定节育环位置。8.其他：对内分泌异常进行诊断，如垂体肿瘤。9.骨盆测量。【禁忌证】CT检查中X线可能对胎儿有影响，妊娠期勿行CT检查。【注意事项】1.检查前准备以往X线、CT片、B超等，以及病情摘要，备参考。2.扫描前禁食4h（平扫不需禁食）。3.腹部检查前1周
47、不做胃肠道造影，不吃含金属的药物。4.有药物过敏史，患糖尿病、心肝肾功能不良者，有可能发生过敏性休克、造影剂血管外渗漏或其他意外。故在检查前须办理同意用药 等签字手续，清患者及家属配合。5.危重患者及躁动患者应做必要临床处理后再进行检查。6.认真填写申请单的每一项，如X线号、CT号、思者的症状及体征，尤其写清检查部位，是否要做增强等。7.分析CT图像时，除观察解剖结构外，还要观察密度（以CT值表示）改变。第十节磁共振成像磁共振作为一种物理现象，应用于医学显像学.原子核（即质子）具有自旋和磁性的特性，用射频脉冲激发所检查的原子核，可弓I 起共振，即磁共振。在射频脉冲作用下，一些原子核不但其相位发
48、生变化，而且可吸收能量跃进到高能状态，射频脉冲激发停止后，原子核的相位及能级恢复到激发前状态，这个过程称为弛豫.将以上过程能级变化测出，再经计算机处理，用于临床诊断。目前磁共振成像（magnetic resonance imaging,MR D最常用的氢原子核（即质子），不但大量存在于人体，而且可产生较强的信号。M R 1常采用自旋回波序列的T1加权和Q 加权像，可做横断面、矢状面和冠状面图像。M R I 对盆腔脏器和病变的显示及诊断准确性优于C T,尤其软组织MR I对其分辨率高于CT,且无辐射损饬。M R1 的主要缺点：空间分辨率不如CT,有时MR I图形不易区分肿大淋巴结和肠管，不能显示
49、淋巴结钙化。【适应证】1.子宫肿瘤：包括宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤诊断。宫颈癌和子宫内膜癌的浸润深度及范围的判定，协助分期。2.对肿瘤内容物组织特性的判定，如卵巢肿瘤诊断包括良性肿瘤、囊肿及转移瘤。3.区别恶性肿瘤放疗后纤维化和癌复发，了解化疗及放疗效果。4.子痫与先兆子痫、胎儿畸形，但应慎重。5.盆腔脓肿、盆腔原发肿瘤及转移痛。6.其他:对内分泌异常进行诊断，如垂体肿瘤。7.检查盆腔和腹膜后淋巴结。【禁忌证】MR I检查中射频磁场使局部升温，可能对胎儿有影响，妊娠期尤其早期勿行 MR I检查。患者全身情况不适于搬动者勿行MR I检查。【注意事项】1.本设备具有强磁场，如装有心脏起搏器，或体
50、内有金属或磁性物植入史（如避孕环），或早期妊娠的患者不能进行检查，以免发生意外。2.患者请勿穿戴有金属的内衣，检查头、颈部的患者请在检查前日洗发，勿擦头油。3.检查前需要更换衣服，除去项链、手表、义齿、义眼、带金属的皮带等。4.检查时请随带以往的检查资料，包括病情摘要、化验单、X线片、CT片或MR I片等，备诊断参考。5.认真填写申请单的每一项，如X线号、CT号、患者的症状及体征，尤其写清检查部位等。6.有药物过敏史，患糖尿病、心肝肾功能不良者，有可能发生过敏性休克、造影剂血管外渗漏或其他意外。故在检查前须办理“同意用药”等签字手续，请患者及家属配合。第十一节正电子发射断层成像正电子发射断层成