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1、第一章 绪论世界卫生组织报告.20世纪全球公共卫生的十大成就体现在疫苗、安全工作场合、安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、减少心脑血管病死亡、计划生育、吸烟危害、母婴保健、饮水加氟这十个领域。第一节 流行病学简史一、流行病学发展史。(一)学科形成前期。时段：学科形成前期指自人类文明史以来至18 世纪“特点：学科尚未形成，相关的一些概念、观测的现象及采用的措施已构成学科的“雏形”。事例:1.古希腊医师希波克拉底(Hippocrates)：空气、水及地点是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行一词在他的著作中出现。而“疫”、”时疫”、“疫挽”在我国几乎是同时代出现文字记载
2、。2.1 5 世纪中叶，意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规，是世界最早的检疫。而我国在隋朝就开设了“疣人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的初期实践“3.1 6 62 年英国的葛郎特(John Grau n t)初次进行死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表；提出了设立比较组的思想.其奉献在于将记录学引入流行病学领域，(-)学科形成期：时段:学科形成期是指18 世纪末至2 0 世纪初。特点：工业革命，人们聚居于城市为传染病的大面积流行提供了也许，传染病的肆虐促使学科的诞生。事件：L 1 7 4 7年英国海军外科医生詹姆士.林德(James Lind)建立了一种坏血病病因假说。并进
3、行对比治疗实验，开创了流行病学临床实验的先河。2.17 96 年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以防止天花,为传染病的控制开创了积极免疫的先河。3.1 8 世纪法国路易斯(PC A Louis)被喻为现代流行病学先驱之一。通过对比观测，探索放血疗法对炎症性疾病的疗效，运用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。后又与英国记录总监 法尔(W iUi am F a r r)在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，提出了许多重要概念，如标化死亡率、人年、剂量反映关系等。使他们成为生命记录的先驱，也为流行病学的定量研究、对比研究打下了坚实的理论基础。18 5 0年全世界第一个流行病学学会“英国伦敦
4、流行病学学会”成立，标志着流行病学学科的形成.同年，伦敦流行病学中心成立，负责霍乱流行的医学信息发布，标志着以传染病控制为主的流行病学诞生了。4.1 8 48-18 5 4 年英国著名内科医生约翰斯诺(J。hn Snow)针对伦敦霍乱的流行.发明性地使用了病例分布的标点地图法，初次提出了“霍乱是介水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。当时疾病病因有毒气(瘴气)理论和传染(细菌)两大理论,斯诺医师的霍乱研究彻底否认了瘴气理论。(三)学科发展期：时段:20世纪四、五十年代起至今,又称为现代流行病学(mode rnep idem i o
5、lo g y)时期。特点是：(1)从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题;(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善,分析手段更加先进;(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)分枝学科不断涌现,使流行病学的应用范围越来越广。按目前国际流行病学界比较公认的分类方法,现代流行病学又可分为三个阶段。第一阶段，为 1946 年到20世 纪(20世纪4。年代到5 0年代)：1、发明了对慢性非传染性疾病的研究方法,涉及危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的D oll和 Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开
6、创了生活方式的研究领域。另一方面就是美国的弗明汉(Framingham)心血管病研究，通过对同一批人群的长期随访观测，以分析心血管病及其影响因素。2、流行病学方法及病因学研究得到长足发展。195 1 年康费尔德(C ornfield)提出了相对危险度、比值比等影响深远的测量指标，19 5 9 年 M en t e 1 和 Ha e n s z e 1 提出了著名的分层分析法,成为迄今为止被引用最多的流行病学研究方法。3、传染病方面,195 4年开展的脊髓灰质炎疫苗现场实验证实了疫苗的保护效果,并为人类最终实现消灭脊髓灰质炎的目的奠定了基础。第二阶段，为 20世纪6。年代到20世纪8 0 年代流
7、行病学分析方法长足发展的时期，涉及混杂和偏倚的区分,交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。如 197 9年 Sackett总结了 35种潜在的偏倚，Miet t i e n于1 9 8 5年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类。第一个多变量模型由康费尔德(C o rn fie ld)在弗明汉心血管病研究中建立.L。gist i c回归模型成为流行病学时髦的分析手段。1 983年Las t出版了第一本流行病学辞典。第三阶段，为20世纪90年代至今流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学
8、，第一本专著于199 3年问世。宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学(e c o-e pidem iology)模式。随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和防止决策迫在眉睫.循证医学(evidence-bas ed me dici n e)和循证保健(e vid e nc e-ba s e d hea 1 thcare)成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。二、我国流行病学的成就新中国成立以前，我国的流行病学比较落后，工作不具规模也不够系统，但个别工作卓越。如
9、伍连德博士(1 8 791 9 6 0年)参与东北和华北两次鼠疫的较大流行的调查防制工作，发现了肺鼠疫及其通过空气飞沫传播而在东北流行,还在中国初次发现旱獭是鼠疫的重要贮存宿主。他还是本世纪初期我国霍乱防制工作的卓越领导者和组织者，对海港检疫工作奉献尤大。堪称为我国流行病学的先驱者和奠基人。1 9 2 02 3 4月在沈阳召开国际鼠疫会议上伍连德博士荣任主席。他 还 是1937年成立的中华医学会公共卫生学会的第一任会长。新中国成立后，国家制定了防止为主的卫生工作方针,先后成立了各级卫生防疫、寄生虫病防制、地方病防制等机构；大面积使用多种疫苗:颁布了“传染病管理办法”:医学院校设立了卫生系;全国
10、范围内建立研究机构.几年的努力，在全国基本上消灭和控制了血吸虫病等五大寄生虫病；消灭了天花和古典型霍乱；控制了人间鼠疫；在全国范围内基本消灭了性病；减少了新生儿破伤风的发病率.后来，防疫战线在防制麻疹、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、流脑、乙型脑炎、病毒性肝炎、肾病综合症出血热等方面取得卓越的成绩。我国流行病学先驱者和奠基人之一的苏德隆专家(190679 8 5年)，参与了国家对血吸虫病和霍乱的防制研究,1972年查明上海皮炎大流行是由桑毛虫引起。晚年他将研究方向转向肝癌，提出肝癌很也许与饮用水质有关,另一位流行病学先驱者和奠基人何观清专家(191 11 9 9 5年)，通过调查发现中华白蛉是我国黑
11、热病的传播媒介;否认痢疾噬菌体对痢疾的防止作用；证明鼠脑制成的乙脑疫苗有严重不良反映；70年代率先建立以急性传染病为主的全国疾病监测网等。2 0世纪7 0年代以后,加强了国际合作与学术交流，吸取了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。2 0 2 3来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查.取得了可观的基线数据资料。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，得到了国际上的好评。1 9 8 9年2月，全国人大常委会通过并颁布了 中华人民共和国传染病防治法，防疫工作在以往巨大成绩的基础上
12、纳入法制轨道。80年代初，卫生部与联合国儿童基金会(UNIC E F)合作，实行了儿童免疫扩大规划(E P I),城市和农村分两期达成85%的接种率。进一步完毕了消灭和控制传染病的任务.2023年5月9日我国公布施行 突发公共卫生事件应急条例，明确指出突发公共卫生事件是指忽然发生，导致或者也许导致社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明因素疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，标志着我国突发公共卫生事件应急解决工作纳入法制轨道.第二节。流行病学的定义一、流行病学定义的演变193 1年:英国Stall y brass 流行病学是关于传染病的的重要因素、传播蔓延以及防止的
13、学科”。1 970年：MacMahon:“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学“；1980年:Lilien f eld：流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素”；198 3 年：La s t 主编的 流行病学辞典：“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”。教材定义:研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学J随着研究内容突破疾病和健康，“疾病与健康状况”常被笼统“卫生相关事件”代替。二、现代流行病学定义的钱释（一）流行病学研究内容的三个层次：
14、研究内容从以传染病为主扩大到全面的疾病和健康状态，涉 及 J疾病、伤害和健康三个层次。疾病涉及传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切疾病。伤害涉及意外、残疾、智障和身心损害等。健康指身体、精神和社会适应各方面均处在完好状态，而不只是无病或虚弱.（二）流行病学任务的三个阶段:第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（重要是传染病）或分布（其它疾病、伤害与健康）的现象。第二阶段为“找 出 因 素%即从分析现象入手找出流行与分布的规律与因素。第三阶段为“提供措施”，即合理运用前两阶段的结果，导出防止或处置的策略与措施。（三）流行病学工作深度的三个范畴：“揭示现象”时，开展描述性工作，即通过描述
15、性流行病学方法来实现。“找出因素”,借助分析性流行病学方法来检查或验证所提出的病因假说。“提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用实验流行病学的工作来完毕。三个范畴的工作是由浅入深，依序步步推动。（四）流行病学研究的三种基本方法：从方法学看，有历史法、观测法、实验法、数理法、思维的逻辑推理等。但流行病学则以观测法、实验法和数理法为其基本,其中尤以观测法为最重要。（五）流行病学的三大要素：独立的学科必须有自己独特的研究对象和任务，有自己的原理和方法，应用学科又必须到特定范围内去发挥其作用.流行病学的内容和任务前面已作了交代，而所有流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。第三节。流行病学
16、的原理和应用一、基本原理基本原理如下:疾病与健康在人群中分布的原理，其中涉及疾病的流行现象;疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程;人与环境的关系，即疾病的生态学:病因论，特别是多因论:病因推断的原则:疾病防制的原则和策略，其中涉及:疾病的三级防止;疾病发展的数学模型等等。二、实际应用（一）疾病防止和健康促进:防止涉及无病时防止使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除。这在传染病和寄生虫病防止较明显。防止分为策略和措施两类。前者是方针，属于战略性和全局性的。后者是具体手段，是战术性和从属性的。随着健康流行病学出现，使现代流行病学各方面的理解和扩展至健康状态。（二）疾病的
17、监测：是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的发展趋势，并评价防止对策的效果或决定是否修改已制定的防止对策。（三）疾病病因和危险因素的研究:透彻了解疾病发生、多发或流行的因素才干更好地防制乃至消灭某一疾病。有时，真正的病因尚未完全阐明，诸多危险因素已被发掘出来。（四）疾病的自然史:该应用是通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病防止和健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状初期、症状明显期、症状缓解期、恢 复 期.在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。这是个体的疾病自然史。疾病在人群中也有其自然
18、发生的规律，称为人群的疾病自然史，简称疾病自然史。（五）疾病防制的效果评价：涉及到防制疾病效果的最终判断。如观测儿童接种某种疫苗后，是否阻止了相应疾病的发生，可用实验流行病学的方法比较受试儿童和对照儿童的发病情况。又如考察一种新药是否有疗效，除在医院临床实践中短期观测外，还需在大规模的社区人群中长期观测才干作定论。类似的评价也用于卫生工作或卫生措施效果的评价。第一、二项可看作是经常性的流行病学实践，直接参与防制疾病与促进健康;第三、四项可看作流行病学的进一步研究，以期从主线上防治疾病与促进健康：第五项应用则是流行病学特殊的功能，用于评估防治疾病与促进健康以及卫生工作的最终效果第四节。流行病学研
19、究方法流行病学研究采用观测法、实验法和数理法,又以观测法和实验法为主。观测法按是否有事先设立的对照组又可进一步分为描述性研究和分析性研究.流行病学研究按设计类型可分为描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学和理论流行病学四类,每种类型又涉及多种研究设计。描述流行病学重要是描述疾病或健康状态的分布，起到揭示现象、为病因研究提供线索的作用,即提出假设。而分析流行病学重要是检查或验证科研的假设。实验流行病学则用于证实或确证假设。Y。黄断面调查-描述流行病学5 测产生假设(观测法r-生态学研究-1-病例对照研究_流行病学研究方法临床实验实验法实验流行病学现场实验验证假设社区干预项目第五节流行病学特性1
20、.群体特性：流 数 理 趣 研弗姆蒯的蝮满现象与健康状态，即从人群各种分布现象入手，不是考虑个人的患病与治疗问题。分析资料和采用措施时，也要看生活习惯、社会经历、经济条件等社会因素的影响。2.对比的特性：对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才干发现疾病发生的因素或线索.3,概率论和数理记录晶品4?喳蹄80眼I翻器鼠蠹，并且是足够而合理的大数量，4.社会医学的特性:人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究时,应全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。5.防止为主的特性：与临床医学不同的是，它面向整个
21、人群，着眼于疾病的防止,保护人群健康6.发展的特性：纵观流行病学的历史不同时期的重要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法不断完善，特别是流行病学科不断从其他学科的发展中汲取养分，产生了许多新分支。第二章疾病的分布疾病的分布是指通过疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，它可通过了解疾病在不同人群、地区和时间的分布特性来探索疾病的病因及防止疾病。这是流行病学研究的起点和基础。研究疾病分布的意义：1.它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础0 2.通过对疾病分布的描述，结识疾病流行的基本特性,是临床诊断很有价值的重要信息。3.对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防
22、制、保健对策及措施提供科学依据.第一节 疾病频率测量指标一、率和比1.率：指在某一拟定人群中某些事件发生的频率。一个率由分子（发生数）、分母（也许发生的总数）、事件发生的特定期间和乘数组成。大多数率是构成比，分子是分母的一部分，分子和分母代表的应当是同一人群。假如分子被限定在某一年龄、性别或种族组内，分母也应当有同样的限定。2.比:是两个变量的数值之商，表达分子和分母之间的数量关系.率是比，但比不一定是率。3.比例:是表达同一事物局部与总体之间数量上的比值.分子和分母的单位相同，并且分子包含与分母之中。常 用P=a/a+b表达。有两类，一、反映事物静止状态内部构成成分占全体的比重，也称构成比例
23、，二、与动态的发生变化概率密切相关的发生频率比例，它反映一定期间内，发生某种变化者占全体的比例。4.率和发生比例都是用来描述变量随时间变化的动态指标。区别是前者可以取任何值,是反映动态过程的一个参数,而后者取值仅在0到1之间，是变量在一定期间内发生变化的概率。两者既不相同又互相联系.二、发病指标（1）发病率（incidence r a te）：表达在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率,发病率=一定期间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数 xK,（K=100%,1000/千，或10000/万）。观测时间多以年表达.分子与分母的拟定：分子是一定期间内的新发病人数。若在观测期间内一个人可
24、多次患病时，则应分别计为新发病例数。分母中所规定的暴露人口是指也许会发生该病的人群“发病率可按不同特性（如年龄、性别、职业、民族等）分别计算,此即发病专率。应用：用作描述疾病的分布,通过比较不同人群的某病发病率来帮助拟定也许的病因，探讨发病因素,提出病因假说,评价防治措施的效果。发病率的准确性取决于疾病报告，登记制度以及诊断的对的。（-）罹患率:通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。也是人群新病例数的指标。观测时间可以日、周、旬、月为单位。合用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。其优点是可以根据暴露限度精确的测量发病机率。（三）患 病 率（p re v a le
25、 n c e r a te）：也称现患率。指某特定期间内总人口中某病新旧病例所占比例。可按观测时间的不同分为期间患病率-某观测期间定人群中现患某病的新旧病例数/同期的平均人口数（被观测人数）x K和时点患病率一某一时点一定人群中现患某病新旧病例数/该时点人口数（被观测人数）xK.K=10 0%,1 0 0 0/千，或10000/万。期间患病率事实上等于某一特定期间开始时患病率加上该期间内的发病率。1.患病率的影响因素：（1）影响升高的因素：病程延长，未治愈者的寿命延长，新病例增长（即发病率增高），病例迁入,健康者迁出,易感者迁入，诊断水平提高，报告率提高。（2）影响减少的因素:病程缩短,病死率
26、高,新病例减少（发病率下降），健康者迁入，病例迁出，治愈率提高。2.患病率取决于发病率和病程。患病率的变化反映出发病率的变化或疾病结果的变化或两者兼有。患病率水平（所有病例）随着发病率（新病例）增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。某地某病发病率和该病的病程在长时间内保持稳定期，患病率=发病率X 病程，即：P=I D,3.应用患病率通常用来表达病程较长的慢性病的发生或流行情况。如冠心病、肺结核等。可为医疗设施规划，估计医院床位周转,卫生设施及人力的需要量,医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学的依据。（四）感 染 率（i n f e c ti o n r a t e ）:是指在
27、某个时间内能检查的整个人群样本中,某病现有感染者人数所占的比例。感染率=受检者中阳性人数/受检人数xK ,K =10 0%,感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和分析防治工作的效果,估计某病的流行势态，为制定防治措施提供依据。特别是对隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用。如乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫等。（五）续 发 率（s e c o n d a r y a tta c k r a t e,S A R）：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率=一个潜伏期内易感接触者中发病人数/易感接触者总人
28、数 X 1 0 0%多指在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例。有时称二代病例。计算时，须将原发病例从分子及分母中去除。对那些在同一家庭中来自家庭外感染或短于最短潜伏期、或长于最长潜伏期者均不应计入原发病例.续发率可用于分析传染病流行因素,涉及不同条件对传染病传播的影响（如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数、经济条件等）及评价卫生防疫措施的效果（如对免疫接种、隔离、消毒等措施的评价）。三、死亡指标1说明疾病的危险度因暴露而增长，暴露与疾病之间为“正”关联；OR6.6 3,则 p 1.9 6,p 2.5 8,p 3 .
29、0 8 ,p 2 .5 8,”0.0 1。理论上该检查应当与x 2检查的结论（即是否有记录学的显著意义）一致。LnOK95/0C.I.=In OR 196jV a小 OR）=In 2.21.96x0.2874=1.3218-0.22525）OR的可信区间（c o n f i d e n ce in t er v a l,C.I.）前面计算的O R值是关联限度的一个点估计值,即用一次研究（样本人群）所计算出来的一次OR值。考虑到抽样误差，可按一定的概率（称为可信度）来估计总体OR的范围，即OR的可信区间，其上下限的值为可信限。W o o l f自然对数转换法是建立在OR方差的基础上。OR自然对数
30、的方差为：Var（I nO R ）=l/a+l/b+1/c+7/=0.0 8 2 6 o 求上述值反自然对 数 叩）（1.3 2 1 8 ,0 .2 2 5 2）=3.7 5,1.2 5OR95%C.I.=O/?（,L96=2.2（班历）=1.26 3.84B|J OR 95%=1.25-3.75（2）不匹配分层资料分析分层分析是把人群根据某特性分为不同层次（流行病学记录学的术语称为“层”），如按性别可分为男女，按年龄可分为2 0一3 9岁4 0-5 9岁及6 0岁及以上等，然后分别分析各层中暴露与疾病的关联。借以分层的因素是也许的混杂因素，通过度层可以调整这些因素的干扰。1 ）分层资料的整理
31、2）计算各层的OR表5-7病例对照研究分层资料整理表暴露特性i层的发病情况合计病例对照有aib i11)I无Cidinoi合计m i.m o iti以表5-4的数据为例，考虑到年龄与口服避孕药有关，也与MI有关,也许是个混杂因素。故可按年龄分层，分为 4 0岁和学40岁两层，如下表按年龄分层的结果 4 0岁服O C未服O C 合计服O C未服O C合计病例2 l(a)2 6(b i)4 7 (m u)1 8(3 2)8 8(b 2)1 0 6 (m i2)对照1 7(ci)5 9 (di)7 6 (m o i)7(C 2)9 5(d2)1 0 2(m o 2)合计3 8 (m,)8 5(n o
32、 J 1 2 3 (n j)2 5(n i2)1 8 3 (n0 2)2 0 8(血)O R .=2.8 00 R2=2.7 8O R,=(2 6 X7 6 )/(5 9 X 4 7 )=2 .8 0OR2=(1 8 X 9 5)/(7 X8 8)=2.7 8两层的0 R,均较不分层时OR大。进一步分析在非暴露组年龄与M I的关联，见表年龄与MI 的关联 4 0岁2 4 0岁MI2688对照5995O R=0.4 8,x2=7 .2 7,说明年龄与M I 有联系(小年龄有保护)。再分析对照组中年龄与口服避孕药的关联，见表年龄与0C的关联 4 0岁4 0岁OC177对照5995O R=3.9 1
33、,x 2=8.8 9,说明年龄与口服避孕药也有联系。年龄也不是OC与 M I 联系的中间环节，故可以认为年龄是研究0 C与 MI关系时的混杂因素。这种情况下可以用分层分析方法控制年龄的混杂作用。3)计算总的OR值 用M a n t el-Ha en s z el提出的公式：ORM”=(a idi/ti)/X (bi c Ju)4)计算总的卡方值 亦 用 M a n t el-Ha e n s z el 提出的公式：=E(ai)2/EV(ai)(3 )分级暴露资料的分析:如能获得某暴露不同暴露水平的资料，可用来分析疾病和暴露的剂量反映关系，以增长因果关系推断的依据。1)将资料整理归纳成列联表 为
34、整理方便，该整理表中的a 0 与 b o 分别相称于前面四格表中的c与 d。表 5-11病例对照研究分级资料整理表暴露分级0 1 2 3 4.合计病例 a o (=a i a?a j a 4.m i对照 c)b i b 2 b j b j .m ob(=d)合计 n(n i m n3 n .t2)做 x 2(卡 方)检 查 1 95 6 年 D o I I 和H i H 发表的男性吸烟与肺癌关系的研究数据见表5-1 2。表 5-12 男性每日吸烟的支数与肺癌的关系每日吸烟支数0 1-5-1 5-合计X2=43.15,自由度 v =3,p 0.001病例2(c)3 3 (a i)2 53 6 4
35、6 49(m对照2 7(d)5 5(b i)0(a2)(a s)i)合计293(b2)27 46 49(m o(b3)29(n o)8 8(n5 43(112)6 3 8 (n1298(i)3)t )O R1.08.1 0 1 1.5 217.9 33)计算各分级的O R值 通常以不暴露或最低水平的暴露为参照。本例以不吸烟为参照，其余各级O R值分别为8.10,11.5 2和1 7.93,随着吸烟量的增长而递增，呈现明显的剂量反映关系(还可用X 2趋势检查来检查是否的确存在剂量反映关系)。(4)匹配资料的分析 成组资料的分析同非匹配资料。本节重要介绍I ：1配对资料的分析。1)将资料整理成四格
36、表表5 13 I ：1配对病例对照研究资料整理表对照病例 对子数有暴露史无暴露史有暴露史aba+b无暴露史Cdc +d对子数A+cb+dt以19 76年M a c k等报告的在洛杉矶所做的外源性雌激素与子宫内膜癌关系的病例对照研究为例。表5-1 4外源性雌激素与子宫内膜癌配比资料对照病例对子数有暴露史无暴露史有暴露史27(a)3(b)3 0(a+b)无暴露史2 9 (c)4(d)3 3(c+d )对子数5 6(a +c)7 (b+d )6 3 (t)(M a c k,l 9 7 5)2)X(卡方)检查 用M c N e m a r公式计算X2=(b-c)2/(b+c)(5.13)此公式合用于较
37、大样本，对子数较少时用Me Nemar校正公式：X2=(/b-c/-I)2/(b+c)(5.1 4)本例 2=(/一/尸/+0=19.5 3,p 4 Fe=(Ie-Iu)/.=(OR-I)/OR(5.1 6)式中心为暴露组发病率，/“为非暴露组发病率。在病例对照研究中一般不能获得发病率，只能获得OR。A R 指暴露人群内某种疾病的发病中，由该暴露引起的发病占所有发病的比例。也即假如消除该暴露，暴露组发病减少的比例。人群归因分值记为 AFP,AFP=(IP-IU)/IP=Pe(OR-l)/l+P.(OR-1)(5.17)式中为总人群发病率，“非暴露组发病率匕为人群的暴露率(或以对照组的暴露代替)
38、。A4 反映暴露对人群发病的影响,表达该暴露引起的发病占所有发病的比例。也即假如消除该暴露后发病减少的比例。归因分值是具有公共卫生意义的指标，它同时还代表人群中随机抽取一个病例也许因该暴露引起的概率。(三)病例对照研究的功效研究功效(P。we r)也叫做把握度，可以解释为拒绝无效假设的能力，即当无效假设不成立时，该假设被拒绝的概率。以 1 :1 匹配病例对照研究资料的功效估计为例。例：假定人群中暴露于所研究的危险因素的比例Po=O.30,记录学双侧检查的显著性水平a=0.0 5,病例与对照各50例。计算该研究有多大的功效发现RR=2。一方面计算Z 值功效=1-B=P(ZWZ“)(P为概率)，计
39、算出Z.之后，根据标准正态分布查出小于Z”时的概率，P i与计算样本量时相同。_&RR _ 0.3x2 _-+P0(RR-Y)-l+0.3x(2-l)-本例:n=50,Po=O.3O,a=0.05(双侧检查)，Z=l.96,RR=2PZ/0 x(0.4615-0.3)2V 2x0.3808x0.6192-1.96=-0.297-0.30=(Po+P)/2=(0.3+0.4615)/2=0.3808查正态分布表，当 2 斤0.30时，8=0.62,功效=P=1-B =38%结论：假如该研究选用5 0 个病例和50个对照，在给定的条件下,该研究能检出OR显著地不等于1 的概率为38%,假如OR的确
40、W 2，则该研究成功的希望不大。般认为一项研究的检查效率应在7 5%以上。七、病例对照研究中的偏倚及其防止(一)选择偏倚(s e i e c t i o n b i a s):由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特性上存在差异而引起的误差。常发生于设计阶段。1.入院率偏倚(a d m i s s i o n r a t e b i a s )也 叫B e r k s o n偏 倚,当运用医院病人作为病例和对照时，由于对照是医院的某一部分病人，而不是全体目的人群的一个随机样本,又由于病例只是该医院或某些医院的特定病例，由于病人对医院及医院对病人双方都有选择性，所以作为病例组的病例也不是全体
41、病人的随机样本，所以难免产生偏倚.特别是由于各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特性上的系统差异。尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚限度。2、现患病例一新发病例偏倚(p r e v a l e n c e -i n c i d e n c e b i a s)又称奈曼偏倚(N e y m a n b i a s)调核对象选自现患病例，也许得到很多信息也许只与存活有关，而未必与该病发病有关,从而高估某些暴露因素病因作用。另一种情况,某病的幸存者改变了生活习惯,从而减少了某个危险因素的水平，明确规定纳入标准为新发病例，或有也许做队列研究，同时将暴露限度、暴露时间和暴
42、露结局联系起来做结论可减少偏倚限度。3、出征侯偏倚(d e t ec t i o n s i g n a l b i a s)也称暴露偏倚(u n m a s k i n gb i a s).病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了初期病例的检出率，致使过高地估计了暴露限度，而产生的系统误差。假如延长收集病例的时间，使其超过由初期向中、晚期发生的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常。4.时间效应偏倚(t ime e f f eet b i a s)慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程,那些暴露后即将发生病变的人，已发生初期病变而不能检出的人,或在调查中已
43、有病变但因缺少初期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都也许被选入对照组.由此产生的误差。在调查中尽量采用敏感的疾病初期检查技术，开展观测期充足长的纵向调查，(二)信息偏倚(i n f o r m a t i o n b i a s):又称观测偏倚(o b s er v a t i o n b i a s)或测量偏倚(m e a s u r em en t b i a s ),是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷导致的系统误差。1.回忆偏倚(r ec a l l b i a s )由于被调查者记忆失真或不完整导致结论的系统误差。选择不易为人们所忘掉的重要指标做调查，并重视问卷的
44、提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚。2.调查偏倚。1 1、，6峭8凯1。1 1 B 2 s)：也许来自于调核对象及调查者双方。病例与对照的调查环境与条件不同，或者调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题等均可产生调查偏倚。采用客观指征、合适的人选参与调查、调查技术培训、复查等方法做好质量控制,检查条件尽量一致、检查仪器应精良、严格掌握试剂的规定等均可望减少偏倚。(三)混杂偏倚(c o n f o u n d i n g b i a s)：当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响,掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系
45、。这种现象或影响叫混杂(c o n f o u n d in g)或混杂偏倚(c o n f 0 u t id in g b ia s),该外来因素叫混杂因素(c o n f o u n d in g f a c t o r)防止办法:在设计时运用限制的方法，配比的方法;资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型解决。八、病例对照研究方法的优点与局限性(一)优点：1.特别合用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择，由于病例对照研究不需要太多的研究对象，此时队列研究经常不实际。2.虽有更多的机会发生偏倚和错误的推论，但是相对更省力、省钱、省时间，并且较易于组织实行。3.该方法不仅应用于
46、病因的探讨，并且广泛应用于许多方面，例如疫苗免疫学效果的考核及爆发调查等。4、可以同时研究多个因素与疾病的联系，适宜于探索性病因研究。(二)局限性：L不适于研究人群中暴露比例很低的因素，由于需要很大的样本量。2.选择研究对象时，难以避免选择偏倚。3.暴露与疾病的时间先后常难以判断。4.获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。第六章 实验流行病学研究第 一 节 概 述1、实验流行病学(e x p e r i me n t a i c p id e m io l o g y )又称干预研究(in t e r v e n t i o n s t u d y)、流行病学实验(e p i d cm io l
47、o g ic a l exper im e n t)研究，是指将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后,随访并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。2、实验流行病学研究的基本原则：(一)对照的原则:规定两组研究对象必须具有可比性，即除了是否给予不同干预措施外,其它的基本特性如性别、年龄、居住环境等应尽也许一致。(二)随机的原则:参与实验研究的对象必须随机地分派到实验组或对照组，提高两组的可比性或均衡性。(三)盲 法 的 原 则：由于受研究对象和研究者主观因素的影响，在设计、资料收
48、集或分析阶段容易出现信息偏倚，为避免可采用盲法3、实验流行病学研究的分类：(-)按研究场合划分：1.现场实验(f i e 1 d t r i a 1 ):亦称社区随机对照实验是在社区(一定区域内的人群)或现场环境下进行的实验。以尚未患所研究疾病的人群作为研究对象。根据接受干预的基本单位不同，可分为：(1)个体实验(i n d i vi d u a l t r ia l)接受解决或某种防止措施的基本单位是未患所研究疾病的个人。常用于在健康人群中推行防止接种、药物防止等措施的效果评价，(2)社 区 实 验(c o m m u n i t y t r i a 1 )又称为社区干预项目(c o m m
49、 u n i t y i n t e r ve n t i o n p r o g r a m C I P)、生活方式干预实验(l i f e s t y I e i n t c r v c n t i o n t r i a 1 )、以社区为基础的公共卫生实验(c o m m u n i t y-b a s e d p u b l i c h e a l t h t r i a l)等，是以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行实验观测，常用于对某种防止措施或方法进行考核或评价。2.临床实验(c l i n i c a l t r i a l):是在医院或其他医疗照顾环境下进行的实验。接受解决或
50、某种防止措施的基本单位与个体分组实验同样是个人，但不同的是临床实验的研究对象是病人,涉及住院和未住院的病人。常用于对某种药物或治疗方法的效果进行检查和评价.该实验中的干预措施不是一级防止，它不能防止疾病的发生，仅能防止疾病的复发或后遗症。(二)按所具有设计的基本特性划分：1.真实验(t r u e e x pe r i m e n t )：具有四个基本特性的实验称为真实验。(1 )它是前瞻性研究;（2）必须施加一种或多种干预措施,可以是防止某种疾病的疫苗、治疗某病的药物或其他干预的方法措施等;（3）研究对象必须是来自一个总体的随机抽样人群，并在分组时采用严格的随机分派原则；（4）必须有平行的实