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1、天津市工业设计中心培育申请表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）:工业设计中心名称:所属地区:重点是中心今后四年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、 运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况2Q急耕中2借况（田）工业设计团队带头人及主要成员情况基 本 情 况姓 名性 另出生年月国 籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩工 作 经 历 及 成 绩注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写所属行业:填报日期： 年 月 日天津市工业和信息化局印制伍表乡员知1 .填写本申请表应确保所填资料真实准确。2 .
2、本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3 .本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4 .所填事项中涉及数据、批准、获奖、知识产权及地方政府 制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企Q声明1 .本企业自愿向天津市工业和信息化局提出天津市工业设 计中心培育申请。2 .本企业自愿遵守法律法规及相关文件规定。3 .本企业自愿提供天津市工业设计中心审查、管理、监督所 需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4 .本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名或盖章）:一、申温企Q信况单位：万元、个、%企业名称所属行业企业地址基本情况所有制性质
3、职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于口上市企业口高新技术企业联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度营业收入利税总额指标利润总额出口交货值R&D支出专利情况类另IJ专利授权数授权数备注数量其中：发明专利主要产品产品名称产能上年度产量国内市场占有率企业详细情况介绍包括但不限于以下内容：（此项可另附页）一、企业经营管理和主营产品概况，承担国家重点工程或项目情况；二、企业研发创新基本情况：企业研发设计机构建设、经费保障及激励机制，研 发创新带头人、团队、人才培养情况；知识产权积累和运用情况，主导或参与相关产 品领域国际国内相关技术、工艺标准制定情况；重要设计、
4、技术、质量奖项情况。三、企业制度建设基本情况：企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度， 知识产权保障制度，应对各类风险机制、履行社会责任情况等。WQ急豺中2借治（一）单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额职工人数运营模式口独立核算口非独立核算人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专 业 人 员工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数（含具有 技师及以上职业资格人员、高级专业技 术职务人员）和占比近两年主要指标20 年20 年两年总额投入情况投入总额占企业R&D支出比重其中：设计人员经费支出运行情况中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数其中：完成项目数产业化项目数拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果类专利捋叔独其中:好明专利教授权数中心运营经费支出aq径封中2倩况（二）单位：万元、%设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注3Q急封中Q僭况（三）中心运营等有关情况重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况中心今后两年目标与规划情况