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1、附件4湖南省绿色制造示范单位复核表一、绿色工厂复核表企业名称统一社会信用 代码注册地址生产地址所属行业所属产业链群主要产品名称生产能力法人代表 及电话联系人及电话一、企业近三年生产经营情况年度工业用 地面积 (m2)产能利 用率 (%)总资产 (万元)负债 率 (% )年耗 能 (tee)主营业务 收入 (万元)利润 (万元)税金 (万元)购买社 保职工 人数20_年20_年20_年二、企业近三年是否有下列情况存在注销、停业等情况口是否发生较大及以上生产安全事故是否发生较大及以上环保事故是否发生较大及以上质量事故是口否国务院及有关部委相关督查 中被发现存在严重问题口是否被列入工业节能监察整改名
2、单且未 完成整改是否属于失信被执行人口是否不执行环境信息强制性披露的有关 规定是否三、企业近年来管理体系建设及开展清洁生产审核、公益性节能诊断、发布社会责任报告等情况管理体系名称最近一次通过体系 认证或年审时间项目名称最近一次通过/公示时间质量管理体系口是否：20_年_月强制清洁生产 审核是否：20_年_月职业健康安全管 理体系是否：20_年_月自愿清洁生产 审核是否：20_年_月环境管理体系口是口否：20_年_月节能诊断是否：20_年_月四、企业近三年绿色供应链管理示范企业维持发展指标变化情况序号指标指标单位20_年20_年20_年备注1低风险供应商占比%2产品回收率%3包装回收率%4高、中
3、风险供应商审核率%5主要产品生产能耗水平根据实际情 况填写产品 种类和生产 能耗水平， 可增加行6主要产品能效水平根据实际情 况填写产品 种类和能效 水平，可增 加行五、企业近三年制定标准、知识产权授权（申报）和科技获奖统计主/参编标准名称 及标准号1、2、授权（申报）专 利名称及专利号 （申请号）1、2、获得国家、省 （部）级科技奖励1、2、 六、企业在绿色制造方面所获得的资质、荣誉情况能效领跑者是否水效领跑者口是否国家绿色产品数 量一个资源综合利用 领跑者是口否湖南省节水型企 业是否省级绿色产品数 量一个省级工业固废 综合利用示范 企业（或项 目）是否绿色制造解决方 案供应商是否工业产品绿
4、色设 计示范企业是否七、企业近三年围绕绿色供应链管理战略制定、实施绿色供应商管理、绿色生产、绿色回收、指 导下游企业回收拆解、绿色信息披露等方面实施的相关项目或所开展的工作情况序号项目名称（或工作事项）总投资 （万元）实施内容（或工作内容）八、企业绿色供应链管理示范企业维持发展中可推广、可复制经验和亮点（篇幅不够可加页）九、企业材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次绿色供应链管理示范企业复核所提交的相关数据和信息均真实、有效， 愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法定代表人签字：（公章）日期：十、复核审批意见市州工信局或省直管试点县（市）工信局 推荐意见
5、（盖章）省工信厅复核审批意见 （盖章）年 月 日年 月 日注：1、所属行业请按“有色金属、冶金、建材、化工、机械、汽车、电子、轻工、 食品、医药、纺织、其它”进行填写。2、所属产业链群只需填写编号。（1）工程机械（2）先进轨道交通装备（含 磁浮）（3）中小航空发动机及航空航天装备（4）新型显示器件（5）信息技术应 用创新工程（6）先进陶瓷材料（7）先进有色金属材料（8）先进化工材料（9） 先进钢铁材料（10）碳基材料（11）新型能源及电力装备（12）先进储能材料及 动力电池（13）汽车（14）环境治理技术及应用（15）生态绿色食品（16）农业 机械（17）建材与装配式建筑（18）纺织（19）工
6、业互联网（20）软件（21）人工智能及传 感器（22）生物医药（23）其他。能源管理体系是否：20_年月发布社会 责任报告是否：20_年月四、企业近三年绿色工厂维持发展指标变化情况序号指标指标单位20_年20_年20_年备注1万元产值碳排放量tCC）2/万元2万元产值能耗tee/万元3万元产值水耗n?/万元4主要产品生产能耗水平根据实际 情况填写 产品种类 和生产能 耗水平， 可增加行5主要产品能效水平根据实际 情况填写 产品种类 和能效水 平，可增 加行6单位工业用地面积产值万元/亩7可再生能源使用比例%8工业固废（含危废）处置利用 率%9工业用水重复利用率%10中水回用率%11余热资源回收
7、利用率%12氮氧化物排放量吨13二氧化硫排放量吨14挥发性有机物排放量吨15氨氮排放量千克16化学需氧量排放量千克17其他主要大气污染物排放量际写种 实填物 据况染 根情污18其他主要水污染物排放量19危险废弃物产生量类和排放 量，每种污 染物填写 一行，可增 加行20是否建有企业微电网21是否建有屋顶光伏发电及装机 功率22是否建有能源管理中心或能源 在线监测系统五、企业近三年制定标准、知识产权授权（申报）和科技获奖统计主/参编标准 名称及标准 号1、2、授权（申 报）专利名 称及专利号 （申请号）1、2、 获得国家、 省（部）级 科技奖励1、2、六、企业在绿色制造方面所获得的资质、荣誉情况
8、能效领跑者是否水效领跑者口是口否国家绿色产品数 量一个资源综合利用 领跑者口是口否湖南省节水型企 业口是口否省级绿色产品数 量一个省级工业固废综 合利用示范企业 （或项目）是否绿色制造解决方 案供应商口是口否工业产品绿色设 计示范企业口是否七、企业近三年围绕绿色工厂用地集约化、原料无害化、生产洁净化、废物资源化、能源低碳化 等“五化”要求实施的相关项目或所开展的工作情况序号项目名称（或 工作事项）总投资 （万元）实施内容（或工作内容）八、绿色工厂维持发展中可推广、可复制的经验及亮点（篇幅不够可加页）九、企业材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次绿色工厂复核所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接
9、受并积极 配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法定代表人签字：（公章）日期：十、复核审批意见市州工信局或省直管试点 县（市）工信局推荐意见 （盖章）省工信厅复核审批意见 （盖章）年 月 日年 月 日注：1、所属行业请按“有色金属、冶金、建材、化工、机械、汽车、电子、轻工、 食品、医药、纺织、其它”进行填写。2、所属产业链群只需填写编号。（1）工程机械（2）先进轨道交通装备（含 磁浮）（3）中小航空发动机及航空航天装备（4）新型显示器件（5）信息技术应 用创新工程（6）先进陶瓷材料（7）先进有色金属材料（8）先进化工材料（9） 先进钢铁材料（10）碳基材料（11）新
10、型能源及电力装备（12）先进储能材料及 动力电池（13）汽车（14）环境治理技术及应用（15）生态绿色食品（16）农业 机械（17）建材与装配式建筑（18）纺织（19）工业互联网（20）软件（21）人工智能及传感 器（22）生物医药（23）其他。二、绿色工业园区复核表园区名称园区地址园区类别国家级口省级主导产业负责人及 联系电话联系人及 联系电话一、园区近三年生产经营情况指标单位20年20年20年建成面积km2园区总产值亿元工业总产值亿元规模工业总产值及增速亿元；%* , * , * 9规模工业增加值及增速亿元；%; 高新技术产业产值及其占工 业总产值的比例亿元;%* , * , * 9上交税
11、金总额及增速亿元；% , 规模工业企业家数家燃煤规模工业企业家数家规模工业企业总能耗tee规模工业企业总煤耗tee规模工业电能消耗占比%规模工业燃气消耗占比%“五好”园区评价综合排名/二、近三年绿色园区基本要求符合性情况建立履行绿色发展工作职责的专门机 构并配备2名以上专职人员口是 口否有效贯彻执行国家和地方绿色、循 环、低碳相关法律法规、政策和标准口是 口否在国务院及相关部委督查中是否有被 发现存在严重问题的情况是口否园区重点企业100%实施清洁生产审核口是否园区企业是否有被列入节能监察整改 名单且未完成整改的情况口是否园区或园区内企业是否有发生较大及 以上环保事故的情况是 口否园区或园区内
12、有企业是否有发生较大 及以上安全或质量事故的情况是口否园区企业不应使用国家列入淘汰目录 的落后生产技术、工艺和设备，不应 生产国家列入淘汰目录的产品口是 口否三、园区绿色制造体系莫设推进情况项目名称数量项目名称数量国家级绿色工厂_家通过强制性清洁生 产审核企业一家省级绿色工厂_家通过自愿性清洁生 产审核企业一家国家绿色供应链管理示范 企业一家能效领跑者一家省级绿色供应链管理示范 企业一家水效领跑者一家国家绿色产品一个湖南省节水型企业家省级绿色产品一个资源综合利用 领跑者一家工业产品绿色设计 示范企业一家工业固废综合利用 示范企业或项目一家参加节能诊断企业一家绿色制造系统解决 方案供应商一家智能
13、工厂一家智能车间一个风力发电项目及装机容量一个 一兆瓦光伏发电项目及装 机容量一个 一兆瓦环保管家一家园区建立并运行环 境管理体系是口否园区建立并运行能源管理 体系是口否建立园区能源监测 管理平台是口否近三年新增上市企业一个园区集中供热工程一个近三年新增规模工业企业一个新增年产值超1亿 元企业一家新增数据中心一个新增工业总投资一万元四、园区近三年绿色园区维持发展指标变化情况一级 指标序 号二级指标单位近三年指标数据20_年20_年20_年五、园区近三年围绕能源利用绿色化、资源利用绿色化、基础设施绿色化、产业绿色化、生态环能源利 用绿色 化指标1能源产出率万元/tee2可再生能源使用比例%3清洁
14、能源使用率%资源利 用绿色 化指标4水资源产出率元/n?5土地资源产出率亿元/km?6工业固体废弃物综合利用率%7工业用水重复利用率%8中水回用率%9余热资源回收利用率%10废气资源回收利用率%11再生资源回收利用率%基础设 施绿色 指标12污水集中处理设施个13新建工业建筑中绿色建筑的比例%14新建公共建筑中绿色建筑的比例%15500米公交站点覆盖率%16节能与新能源公交车比例%产业绿 色指标17高新技术产业产值占园区工业 总产值比例%18绿色产业增加值占园区工业 增加值比例%19人均工业增加值万元/人20现代服务业比例%生态环 境绿色 化指标21工业固废（含危废）处置利用率%22万元工业增
15、加值碳排放量消减率%23单位工业增加值废水排放量吨/万元24主要污染物弹性系数-25园区空气质量优良率%26绿化覆盖率%27道路遮荫比例%28露天停车场遮荫比例%运行管 理绿色 化指标29园区绿色标准体系完善程度-30编制园区绿色发展规划-31园区绿色信息平台完善程度-匕改造等方面实施的相关项目或所开展的工作情况境绿色化、运行管理绿色化以及园区循环4项目名称（或工作事项）总投资（万元）实施内容及成效注：“二、近三年绿色园区基本要求符合性情况”中的“园区重点企业”，是指123 六、绿色园区维持及发展中可推广、可复制的经验及亮点（篇幅不够可加页）七、材料真实性承诺：我园区郑重承诺：本次绿色园区复核
16、所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极 配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法人代表签字：（公章）日期：八、复核审批意见市州工信局或省直管试点县（市）工信局 推荐意见（盖章）省工信厅复核审批意见 （盖章）年月日年月日清洁生产促进法中规定的应当实施强制性清洁生产审核的企业（复核期当年 及之前公布的重点企业清洁生产审核名单中的企业）。三、绿色供应链管理示范企业复核表企业名称统一社会 信用代码注册地址生产地址所属行业所属产业链群主要产 品名称生产能力一、企业近三年生产经营情况年度工业用 地面积 (m2)产能利 用率 (%)总资 产 (万元)负债率 (%)年耗
17、能 (tee)主营业务 收入(万 元)利润(万 元)税金 (万元)购买社 保职工 人数20_年20_年20_年二、近三年绿色供应链管理示范企业基本要求符合性情况存在注销、停业等情况口是口否发生较大及以上生产安全事故口是口否发生较大及以上环保事故口是口否发生较大及以上质量事故口是口否国务院及有关部委相关督查 中被发现存在严重问题口有口无被列入工业节能监察整改名单且未 完成整改口是口否属于失信被执行人有口无不执行环境信息强制性披露的有关 规定口是否拥有数量众多的供应商，在供 应商中有很强的影响力，与上 下游供应商建立良好的合作 关系是否有完善的供应商管理体系，建立健全 的供应商认证、选择、审核、绩
18、效 管理和退出机制口是否有健全的财务管理制度，销售 盈利能力处于行业领先水平口是口否对实施绿色供应链管理有明确的工 作目标、思路、计划和措施口是口否三、企业近三年管理体系建设及开展清洁生产审核、公益性节能诊断、发布社会责任报告等情况管理体系名称最近一次通过体系 认证或年审时间项目名称最近一次通过/发布时间质量管理体系口是否：20年月强制性清洁生产 审核是否：20年月职业健康安全管 理体系口是口否：20年月自愿性清洁生产 审核口是口否：20年月环境管理体系口是口否：20年一月节能诊断是口否：20年一月能源管理体系是口否：20年一月发布社会 责任报告是否：20_年_月法人代表 及电话联系人 及电话