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1、2022年12月16-31日院感质量检查通报内容(2022-24)一、重点部门质量督查通报二、疫情防控专项督查通报三、院感质量检查通报四、手卫生依从性专项督查通报五、院感病历质量督查六、感控信息院感办2022-12-31重点部门质量督查通报督查时间：2022-12-30 14:00-17:00督查人：周彩凤牛克李青全血透室：1 .监控小组活动记录本，月手卫生执行情况未合计。12月份各 种记录，提醒及时填写。2 . 2023年培训计划选题涉及面太广，建议选择小而精的课题， 并要切合实际。3 .科室湿库与干库内物品摆放不符合要求。4 .水处理系统盐箱内已不见未溶解盐，且科室也没有剩余盐袋, 建议科
2、室提前备足物资。5 .隔离透析治疗区医疗暂存处周转桶未加盖；普通透析治疗区有 一医疗垃圾桶太满，透析器连接管外露在垃圾桶外面。6 .透析机表面擦拭毛巾使用后冲洗、消毒流程错误。疫情防控专项督查通报督查时间：2022-12-27 14:30-16:00督查人员：付应敏顾瑶刘文文 应急感染病区:工作要求：1 .对区域内所有紫外线杀菌灯进行编号使用，并建立紫外线消毒累计记录本，确认灯管在效期内使用，确保消毒效果。2 .加强对保洁人员的培训与技术监督指导，尤其是正确配置、使 用消毒液，确保环境清洁与消毒效果。3 .鉴于人员流动变更频繁，指定有经验的人员担任临时监控工作, 指导相关感染防控措施的落实。院
3、感质量督查通报2022-12-28 08:00-10:30督查人员：任路李雨岳萍萍骨关节科：1 .储藏室无菌液体贴地放置。2 .治疗准备间医疗垃圾桶过满，无菌间无菌柜敞开状态。3 .治疗室急救车内缺少5ml注射器。骨脊柱科：1 .治疗准备间内锐器盒超期使用。2 .治疗室手卫生设施不齐全：缺少干手纸。手卫生依从性专项督查通报手卫生依从性专项调查:调查时间：2022-12-30 骨关节科科：（依从率75%；正确率83. 3%）1 .护士 4人：手卫生指征6次，执行5次，操作正确4次。2 .医生1人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。骨脊柱科：（依从率77.8%；正确率85. 7%）1 .护士
4、 3人：手卫生指征5次，执行4次，操作正确4次。2 .医生2人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确2次。二、小结：1 .本次调查2个科室，调查总人数10人，手卫生指征17次，执 行13次，操作正确11次，手卫生依从率为76. 5%,正确率84. 6%o2 .具体人群依从率：1）医生3人，手卫生指征6次，执行4次，正确3次，依从率75%,正确率75%；2）护士 7人，手卫生指征11次，执行9次，正确8次，依从率2%,正确率 88. 9%；三、具体执行情况：1）接触患者前7次，执行5次，依从率为71. 4%。2）接触患者后5次，执行3次，依从率为60%。3）接触患者周围环境后5次，执行5次，依从率
5、为100%。院感病历质量督查通报督查时间:2022-12-29 14:00-17:00本次随机抽查12. 1612. 29时间段的病历，共90份。24份填写不完整，占比26. 67%。骨手外科、骨关节科、骨脊柱科、感染科、妇科，存在问题具体如下：骨手外科：马世英22103652 12月21入院，医院感染调查表未建立保存。张志本22103882 12月21入院，医院感染调查表未建立保存。闻一帆22101394 12月17日入院，12月19日全麻下行左胫 骨内固定装置去除术，气管插管、使用呼吸机未勾选。李群22102075 12月18日入院，12月21日全麻下行右股骨 骨折闭合复位内固定术，气管插
6、管、使用呼吸机未勾选，术后使用头 泡嗖林钠，使用抗生素未勾选。陈奎22102198 12月18日入院，12月18日在神经阻滞下行周 围神经缝合术，术后使用头泡嗖林钠，使用抗生素未勾选。骨关节科：王玉廷22101181 12月16日入院，入院诊断高血压3级、糖尿 病，慢性疾病、糖尿病未勾选。侯彩云22101417 12月17日入院，入院诊断高血压，慢性疾 病未勾选。马学才22101499 12月17日入院，12月23日全麻下行左靛关 节置换术，气管插管、使用呼吸机未勾选，术后留置导尿、使用头抱 唉辛钠，泌尿道插管、使用抗生素未勾选。姜玉兰22101643 12月17日入院，年龄81岁，易感因素W
7、3 岁、N60岁未勾选。入院诊断高血压，慢性疾病未勾选。患者12月 19日全麻下行左髓关节置换术，气管插管、使用呼吸机未勾选，术 后留置导尿、刀口内引流管一根，使用头抱吠辛钠，泌尿道插管、各 种引流、使用抗生素未勾选。李书玲22102583 12月18日入院，12月22日全麻下行左人工 股骨头置换术，气管插管、使用呼吸机未勾选，术后刀口内引流管一 根、使用头抱吠辛钠，各种引流、使用抗生素未勾选。闫新美22105614 12月24日入院，既往糖尿病，糖尿病未勾 选。骨脊柱科：李长伟22102602 12月19日入院，医院感染调查表未建立保 存。牛永福22102547 12月19日入院，医院感染调
8、查表未建立保 存。王玉22103728 12月21日入院，12月23日局麻下行经皮椎骨 成形术，术后使用头抱吠辛钠，使用抗生素未勾选。韩秀英22102932 12月19入院，年龄80岁，易感因素W3岁、 三60岁未勾选。入院诊断高血压、糖尿病，慢性疾病、糖尿病未勾 选。患者12月22日全麻下行左锁骨切开复位内固定术，气管插管、 使用呼吸机未勾选，术后使用头抱唉辛钠，使用抗生素未勾选。蒋金伟22102518 12月19日入院，12月22日全麻下行脊柱 内固定去除术，气管插管、使用呼吸机未勾选，术后刀口内引流管一 根各种引流未勾选。感染科：杨超22101991 12月18日入院，12月18日医嘱应
9、用头抱曲 松钠，使用抗菌药物未勾选。妇科：常秀丽22101149 12月16日入院，医院感染调查表未建立保存。李文秀22102022 12月18日入院，医院感染调查表未建立保 存。李红霞22102421 12月19日入院，医院感染调查表未建立保 存。李明艳22100474 12月16日入院，12月19日在全麻下行人 工流产术，人流、清宫未勾选。刘洪勤22101075 12月16日入院，年龄66岁，易感因素W3 岁、三60岁未勾选；12月18日医嘱应用头抱哄辛、甲硝嗖，留置尿 管，使用抗生素、泌尿道插管未勾选。王小燕22101130 12月16日入院，12月16日在全麻下行诊 断性刮宫术，人流、
10、清宫未勾选。马玉雪224105015 12月23日入院，12月25日行人流清宫术, 人流、清宫未勾选。髓，及，修起1. 12月29日下午，临泉县人民医院在行政综合楼六楼会议室举 行2022年督导员年终总结暨座谈会。各感控督导小组对本年度工作 开展情况进行总结汇报，分享本年度在疫情防控及院内感染质量督导 过程中的管控经验与成长感悟，并提出工作中的不足与短板及下阶段 工作规划。会议表彰了 2020-2022年度“感控督导员之星”：张宁、 刘艳侠、卞娟娟、李林林、李敏、李小慧、姚启敏、刘昕、王杰妮、 刘雯、李雨和宋伟丽。希要求各位督导员在今后的工作中继续认真履 行职责，在工作中学习，在学习中提高，在新的一年里，进一步夯实 感控基础，聚焦精准感控，以质效合一为目标，做好常态化“全人员、 全流程、全区域、全时间”的感染防控督导，为患者和医务人员筑牢 生命防线。2. 12月31日参加CSSD院感小组活动“后疫情时代我们怎么做 好个人防护”，针对存在问题，发挥“头脑风暴”提出整改意见，并 开展理论培训、不规范操作演示、规范操作教学等活动，由院感办参 与点评等，最终确立解决方案，达到真正解决问题的目的，形式新颖， 内容丰富，值得更多的科室借鉴和推广。3. 修订版本医院感染管理制度已印发，要求各科室根据本专 科特点，认真组织学习，确保各项制度与措施的有效落实。院感办2022-12-31