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土地开发整理项目泵房模板工程质量验收评定表编号：050201 单位工程名称工程位置分部工程名施工单检验日执行标准：泵站施工规范SL234-1999项 次检验项目质量要求施工单位检查 评定结果监理健 设）单位验 收结论1对模板的要求符合4. 2. 1的要求2木模制作模板长度和宽度3mm相邻两板表面高差1mm平面刨光局部不平3mm3钢模板制作模板长度和宽度2mm模板表面局部不平2mm连接配件的孔眼位置 1mm4模板安装轴线位置5mm截面 内部底板、基墙、墩5mm相邻两板表现高差 2inm底板上表面标高5mm层 高全高不大于5m, 6mm全高不大于5m, 8mm5搁置装配式构 件的支承面标 高允许偏差+2 mm, 5 mm6门槽、门坎，流 道等其它特殊 要求的模板制 作安装按设计规定施工 单位 评定 结果施工员（工长）：项目专业质量检查员：年 月日监理 （建设） 单位 验收 结论专业监理工程师：建设单位代表：年 月II