呼吸系统病案分析文档.doc

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1、 呼吸系统疾病病例分析 考纲要求 慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张（）、肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌、呼吸衰竭（）、胸腔积液（恶性、结核性） （） 、脓胸（），血胸和气胸、肋骨骨折（这两部分放到外伤部分讲解）。 1.技能不考，但笔试要求的：肺脓肿、间质性肺炎等可以写在鉴别诊断中。 2.既往年年超纲出现在副诊断中的有胸腔积液，现在终于正式录用为大纲考查内容了。 工具箱 一般常 血常规、生化（肝肾功能、血糖、电解质）、血沉检查、凝血功能检规检查 查、尿便常规 免疫学 肺炎支原体抗体检查（肺炎）、血IgE、过敏原测试（哮喘）、PPD试检查 验、结核抗体（结核） 胸胸水涂片革兰染色、抗酸染色、胸

2、水培养（胸腔积液检查） 水 病原学痰痰涂片革兰染色、抗酸染色、痰培养找结核杆菌、涂片找真菌、痰检查 液 液细菌培养药敏试验（肺结核、肺炎咳痰时可查） 血 血细菌培养药敏试验（38.5可查） 胸部X线片、肺部高分辨率CT（呼吸系统万金油）、超声心动图、支气影像学管造影（确诊支扩用，已被HRCT取代，目前主要评估手术指征和切除范围） 检查 呼吸内通气功能检测、支气管舒张试验、PEF变异率（哮喘）、血气分析（呼专科检吸系统万金油） 查 内镜 支气管镜检查（中心型肺癌） 病理 痰液找肿瘤细胞，淋巴结活检，胸膜活检 呼吸系统治疗原则一般治卧床休息、加强营养、预防感染、吸氧、避免烟雾刺激 疗 对症治解热、

3、止咳、平喘、祛痰、吸氧、胸腔穿刺抽液或闭式引流、静脉补疗 液、纠正电解质和酸碱紊乱抗感染使用广谱抗生素或联合用药（根据药敏试验调整抗生素） 治疗 具体化（如支原体肺炎需写“首选大环内酯类”） 早期、联合、适量、规律、全程四联法抗结核治疗（异烟肼、利 抗结核福平、吡嗪酰胺、链霉素）。隔离：转结核病院治疗，执行传染治疗 药物治 病上报制度 疗 抗休克 扩容 控制咯垂体后叶素，必要时手术或支气管动脉栓塞（支扩） 血 支气管抗胆碱药和（或）受体激动剂、激素等 2舒张剂 并发症治疗 健康教育 如出现并发症（如心、肝损害），应给予相应治疗 哮喘健康教育、COPD健康教育 肿瘤 手术治疗：肺叶切除、全肺切除

4、 （肺放疗化疗（小细胞肺癌化疗效果较好）免疫治疗中医中药治疗 癌） 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 诊断公式 慢性阻塞性肺病（COPD）老年人（吸烟史）咳、痰、喘桶状胸肺功能检查（一秒率FEV/FVC%70%RV/TLC40%） 1慢性肺心病（肺病心病）慢性肺部疾病病史右室肥大（PA、颈静脉怒张、肝22大、肝颈征阳性、下肢水肿） 注意事项 1.COPD病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于；2.COPD严重程度分级也是考生常常漏写的地方，提醒大家注意；3.慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中，所谓心肺不分家，所以心衰、呼衰也可能出现在副诊

5、断当中。男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月 余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV 改善率6%（120ml）”。口服“茶碱缓释1片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T 3

6、6.3，P 100次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口发唇绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋实验室检查：血常规：Hb 135g/L，WBC 8.5109/L，N0.72，PLT 205109/L。 一、初步诊断（4分） 下未触及。双下肢无水肿。 1.慢性阻塞性肺疾病。（2分） 2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）。（2分） 二、诊断依据（6分） 1.慢性阻塞性肺疾病 老年男性，长期大量吸

7、烟史。（1分） 慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。（1分） 肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（1.5分） 1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。（0.5分） 2.左侧自发性气胸 突发呼吸困难加重，伴左胸不适。（1分） 口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。（ 1分） 三、鉴别诊断（4分） 1.支气管哮喘。（1分） 2.支气管扩张。（1分） 3.肺栓塞。（1分） 4.肺大疱。（1分） 四、进一步检查（3分） 1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）。（1分） 2.动脉血气分析检查。（1分） 3.心电图，超声心动图检查。（1分） 五、治疗原则（5分） 1.休息、

8、鼻导管吸氧。（1.5分） 2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。（2分） 3.应用支气管舒张剂。（1分） 4.戒烟，健康教育。（0.5分） 支气管哮喘公式支气管哮喘反复发作性、周期性喘息听诊满肺哮鸣音过敏史支气管扩张剂缓解分期急性发作期（满肺哮鸣音）； 哮喘急性发作的病情严重度分级 轻度 中度 重度 危重 可有焦虑，尚安时有焦虑或烦 常有焦虑、烦嗜睡或意识模精神状态 静 躁 躁 糊 辅助呼吸肌活动和三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 脉率（次/分） 100 100120 120 慢或不规则 奇脉 无 可有 常有 无 注意事项 1.支气管哮喘诊断时注意写清楚具体分期； 2.考试中有的试题要求写清

9、楚严重度分级，提醒考生注意； 3.支气管哮喘常常伴有肺炎，注意审题，不要遗漏副诊断； 4.支气管哮喘治疗中的“哮喘健康教育”考生容易遗忘。 女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。 患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约34周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏年，发作时服用“抗过敏药”

10、症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T 37.6，P 95次/分，R 25次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹性鼻炎”7平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢实验室检查：血常规：Hb 156g/L，WBC 8.5109/L，N 0.88，PLT 245109/L。 胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。 无水肿。 一、初步诊断（4分） 1.支气管哮喘。（3分） 2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5

11、分）。（1分） 二、诊断依据（5分） 1.支气管哮喘 中年女性，慢性病程。（0.5分） 过敏性鼻炎病史。（0.5分）双肺可闻及哮鸣音。（0.5分）支气管舒张试验阳性。（1分）2.右下肺炎疾病。（1.5分）2.心力衰竭。（1分）浸润。（0.5分）四、进一步检查（5分）析。（1分）类计数、血IgE。（1分）细菌培养药敏试验）。（0.5分）肝肾功能、血糖、电解质）。（0.5分）5.症状控制后复查肺 1分）6.症状控制后行皮肤 1分）五、治疗原则（5分）2.外周血嗜酸性粒细胞分3.痰病原学检查（过敏原试验。（支气管扩张支气管扩张慢性咳嗽大量脓痰反复咯血X线（轨道征或卷发征）固定而持 注意事项 1.支气

12、管扩张为2013年大纲新增。从2013年考试情况上看，新增考点便出现考题两道，以后年年必考，需引起大家注意，属高频考点。支气管扩张患者幼年时期常常患有麻疹、百日咳等疾病，注意题干中所给信息以准确判断。 2.支扩常合并肺炎，注意不漏副诊断。 男，67岁。反复咳嗽、咳痰，痰中带血20年，加重伴发热5天。 患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30-50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛，胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。5天前受凉后咳嗽，咳痰再次加重，痰量增多，量约50-100ml/d，黄痰脓，有臭味，伴发热，

13、气喘，体温38.4。无痰中带血，自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”，治疗欠佳。本次发病以来，精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟40年，15-20支/日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。 查体：T 38.1，P 87次/分，R 23次/分，BP 128/84mmHg。消瘦，精神差。口唇无发绀。肺部叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音。双手可见杵状指。 实验室检查：血常规：Hb 153g/L，RBC 4.711012/L，WBC 12.3109/L，N 0.85，PLT 255109/L。 胸部CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状

14、阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。 一、初步诊断（3分）1.支气管扩张症。（2分）2.双下肺肺炎。（1分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）1.支气管扩张症 老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳浓痰，伴痰中带血。（0.5分）查体：双下肺湿啰音及干啰音，杵状指。（0.5分）胸部CT：双肺多发囊状阴影，“双轨征”。（1分）2.双下肺肺炎 发热，痰量增加，脓性痰。（ 1分）查体：双下肺湿啰音。（1分）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。（0.5分）胸部CT：双下肺斑片状阴影。（0.5分）三、鉴别诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病。（2分）2.肺结

15、核。（1分）3.支气管肺癌。（1分）四、进一步检查（5分） 五、治疗原则（5分） 1.休息、吸氧、营养支持。（1.5分） 2.应用广谱抗生素抗厌氧菌药物。（1.5分） 3.应用支气管舒张剂、祛痰药物。（1分） 4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。（1分） 肺炎 大叶性肺炎年轻人受凉高热咳铁锈色痰 支原体肺炎年长儿童刺激性干咳关节痛抗生素无效 支气管肺炎婴幼儿发热鼻翼扇动三凹征阳性 金葡菌肺炎儿童高热胸痛脓血痰胸片片状影 克雷伯杆菌肺炎年老人高热咳砖红色胶冻痰胸片空洞右上肺炎、左下叶肺炎咳嗽咳痰发热肺部湿啰音根据X线判断位置注意事项1.肺炎的诊断，注意写清楚病因，是细菌性还是支原体性，如

16、不清楚病原学，需写明肺炎位置！如“左下肺炎”。 2.肺炎可合并呼吸衰竭、胸腔积液，注意不要遗漏。 男性，30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难1天。 患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味，无咯血，胸痛。1天来活动后出现呼吸困难。自服“感冒药”治疗后无好转。发病以来精神、饮食正常。大小便正常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T 38.6，P 95次/分，R 22次/分，BP 120/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/

17、分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 14.5109/L，杆状核0.08，N 0.85，PLT 225109/L。动脉血气分析：pH 7.47，PaCO 32mmHg，PaO 58mmHg，HCO - 22.5mmol/L。 223胸部X线片：右肺下野大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象。 一、初步诊断（4分）“肺炎”得1.5分）2.型呼吸衰竭。（1分）依据（5分）1.右下肺炎（答。（3分）二、诊断发热伴咳嗽、咳痰5天 1.右下肺炎青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄黏痰。（1分）有呼吸困难症状。（0.

18、5分）浊音，闻及支气管呼吸音）。（1分）1分）野大片状致密影。（0.5分）右下肺实变体征（病变部位叩诊血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。（胸部X线片示右肺下2.型呼吸衰竭 有急性呼吸困难症状。（0.5分）动脉血气分析PaO 低于60mmHg，PaCO 降低。（0.5分）22三、鉴别诊断（4分）发热伴咳嗽、咳痰5天 1.肺脓肿。（2分）2.肺结核。（2分）四、进一步检查（5分）1.血电解质，血糖，肝、肾功能。（1分）2.痰培养药敏试验，血培养药敏试验。（1分）3.痰涂片抗酸染色，PPD试验。（1分）4.必要时胸部 CT检查。（1分）5.必要时支气管镜检查。（1分）五、治疗原则（4分）1.

19、休息、退热、止咳、祛痰。（1分）2.吸氧。（1分）3.广谱抗菌药物行抗感染治疗。（1.5分）4.必要时机械通气。（0.5分）肺栓塞肺栓塞呼吸困难咯血胸痛下肢肿胀D-二聚体增高血气分析（低氧血症、 男性，55岁。突发呼吸困难伴咳嗽1天。 患者今日下班回家后突感呼吸困难伴咳嗽，休息或改变体位症状无缓解。无畏寒、发热，无咳痰，无胸痛、咯血。既往体健，无结核、肝炎等传染病病史，无高血压、糖尿病病史，无家族遗传病史，无吸烟、酗酒史。 查体：T 36.6，R 28次/分，BP 120/70mmHg，心率110次/分，指脉氧饱和度93%（未吸氧）。体胖，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐。双下肢可见静脉曲张，右侧

20、明显，局部肿胀，无凹陷性水肿。 查检：血常规： WBC 8.0109/L，N 0.71，PLT 100109/L。尿、粪常规正常，肝、肾功能正常，白蛋白、血脂、心肌酶、电解质、血糖均正常。肌钙蛋白正常。动脉血气：pH 7.38，PaCO 36mmHg，PaO 52mmHg，HCO - 22mmol/L。血浆D-二聚体12.3g/ml 223FEU（正常0.5）。心电图示窦性心动过速。 一、初步诊断（4分） 肺动脉血栓栓塞症（4分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分） 1.男性，中老年患者，体型肥胖。 2.突发不明原因呼吸困难伴咳嗽。 3.查体：

21、心率110次/分，指脉氧饱和度低。心律齐。双下肢可见静脉曲张，局部肿胀，右侧明显。 4.查检：血浆 D-二聚体升高。动脉血气低氧血症。心电图示窦性心动过速。 三、鉴别诊断（4分） 1.冠心病。（2分） 2.主动脉夹层。（1分） 3.原发性肺动脉高压。（1分） 四、进一步检查（ 5分） 1.下肢深静脉加压超声检查（寻找肺栓塞栓子来源）。（ 2分） 2.肿瘤标志物检查（寻找有无隐源性肿瘤）。（ 1分） 3.CTPA或MRPA查检。（ 1分） 4.必要时行冠脉DSA查检。（ 1分） 五、治疗原则（4分） 1.监测生命体征，吸氧。（1分） 2.抗凝治疗。（1分） 肺癌中老年人吸烟痰中血丝刺激性咳嗽消瘦

22、 注意事项 肺癌常常因为癌肿阻塞支气管导致肺炎而来院就诊，所以此时阻塞性肺炎应该是第一诊断。 男，59岁。间断咳嗽、咳嗽伴发热半年，加重1周。 患者半年前无诱因出现刺激性咳嗽，给予止咳，祛痰治疗后症状略改善。其后间断出现咳嗽，咳痰症状，有时伴有发热，每于发作时静脉应用抗生素治疗，症状可缓解。曾2次行胸部X线片检查均提示右肺上叶肺炎 。1周前咳嗽加重，咳黄痰，伴发热，最高体温38.5。血常规：“右上大肺 片状致密影，水平裂明显上复正常，痰量明显减少，为自痰。发病以来精神、食欲尚可，大小便正常，体重下降约5kg。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟20余年，20支/日。否认遗传病家族史。

23、 查体：T 37.6，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。右肺上叩诊浊音。呼吸音低。语音共振减弱，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未Hb 125g/L，WBC 12.0109/L，N 0.88，PLT 210-109/L，胸部X线片示移”。给予静脉滴注“头孢”治疗，4天后体温恢触及。双下肢无水肿。 一、初步诊断（4分） 1.右肺上阻塞性肺炎（仅答“肺炎”得 1分）。（2分） 2.右肺上不张支气管肺癌可能性大（仅答“支气管肺癌”得 1分）。（2分） 二、诊断依据（6分）

24、 1.右肺上阻塞性肺炎 发热、咳黄痰，抗感染治疗有效。（1分） 右肺上不张体征（叩诊浊音，呼吸音低、语音共振减弱）。（ 1分） 血WBC总数及中性粒细胞比例增加。（1分） 2.右上肺不张支气管肺癌可能性大 1分）炎。（0.5分）胸部查体及X线片均提示右上肺不张（3分）结核。（1.5分）1分）三、鉴别诊断（5.痰细菌学检查（五、治疗原则（4分）1分）1.休息、营养支持。（2.祛痰、止咳、退热等对症治疗。（1分）4.待诊断明确后，进行一下步治疗（手术或化疗）。（1分）肺结核 肺结核青年午后低热夜间盗汗咯血抗生素治疗无效结核性胸膜炎结核胸腔积液征（胸痛语颤消失叩诊实音呼吸音消失）原发型肺结核儿童轻微

25、症状胸片哑铃形阴影（原发综合征）附：其他结核病诊断公式结核性心包炎结核心包积液体征（心前区痛呼吸困难上腹部闷胀下肢浮肿）肠结核结核腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） 注意事项 肺结核的诊断需要写明原发型/继发型肺结核，同时根据胸片上病灶的具体位置，结核病灶的具体位置请写清，从历年考试情况上来看，考浸润性肺结核及结核性胸膜炎的更多。 女，31岁。干咳伴发热2个月。 患者2个月前无明确诱因出现干咳和发热，体温37.5-38.3，发热多余午后出现，体温可自行下降，但不能降至正常，伴乏力，食欲减退、盗汗。无畏寒、寒战。无呼吸困难、胸痛、咯血炎”，给予“头孢类”抗生素治疗（具体不详），病情仍无明显好转

26、，发病以来，精神及大小便无明显异常，体重下降2kg，无传染病和禽类接触史。不嗜烟酒。未婚，月无特殊。父母健在，无遗传病家族史。 查体：T 37.9，P 88次/分，R 18次/分，BP 126/68mmHg。慢性病容，瘦长体型，皮肤无皮疹、黄染。甲状腺不大。颈静脉无怒张。气管居中。右上肺呼吸音较低，双肺未闻及干湿性啰音，心脏、腹部及其他查体未见明显异常。 。先后多次口服感冒药（具体不详），疗效甚微，当地医院就诊“肺、睡眠经史实验室检查：血常规：RBC 3.81012/L，Hb 102g/L，WBC 7.4109/L，L 0.42，N 0.55，PLT 272109/L；ESR 54mm/h。

27、胸部X线片：如下图，右上肺大片高密度不均匀影，有小空洞形成。 一、初步诊断（4分） 右上肺继发性肺结核（仅答“肺结核”得3分）。（4分） 二、诊断依据（5分） 1.青年女性。咳嗽、午后低热，常规抗菌药物治疗无效。近期体重下降。（1.5分） 2.右上肺呼吸音低。（0.5分） 3.胸部X线片见右上肺大片高密度不均匀影，小空洞形成。（2分） 4.血常规示贫血，ESR明显加快。（1分） 三、鉴别诊断（4分） 干咳伴发热2个月 1.肺炎。（1分） 2.肺脓肿。（1分） 3.肺癌。（1分） 4.支气管扩张症。（1分） 四、进一步检查（5分） 1.病原学检查痰培养药敏试验、痰涂片抗酸染2.痰细胞学检查痰涂片

28、找癌细胞。（0.5分） 3.结核抗体，血清肿瘤标志物，肝、肾功能。（1分） 色。（1分） 4.PPD试验或T-SPOT试验。（0.5分） 5.必要时行胸部CT。（1分） 6.必要时行支气管镜检查。（1分） 五、治疗原则（4分） 1.呼吸道隔离。（1分） 2.按照“早期、规律、联合、适量、全程”的原则执行抗结核治疗（仅答“抗结核治疗”得一分）。（2分） 3.调节机体免疫，加强营养支持治疗，防止相关并发症。（1分） 男性，28岁。咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活动后气促5天。 患者10天前无明显诱因出现干咳，伴右侧胸部疼痛，多于深吸气时明显，伴盗汗，无咳痰、咯血、发热。经头孢呋辛抗感染治疗无效。5天

29、前开始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息。自发病以，来精神有所减轻（未具体称量）。平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T 37.3，P 93次/分，R 20次/分，BP 118/71mmHg。全身浅表淋巴肿大，胸廓基本对称，右侧呼吸动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 、食欲正常，睡眠尚可，大小便未见异常，自觉体重结未触及辅助检查：血常规Hb 128g/L，RBC 4.681012/L

30、，WBC 7.0109/L，N 0.68，L 0.28，PLT 348109/L，ESR 75mm/h。肝肾功能未见异常。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。胸水常规示外数1200106/L，单核细胞0.86。胸水ADA 57U/L。 一、初步诊断（2分） 观黄色微混，Rivalta试验（），细胞总数9.1109/L，有核细胞右侧结核性渗出性胸膜炎（2分）（仅答出“结核性胸膜炎”得1.5分）。 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分） 1.青年男性，以咳嗽、胸痛为主要表现，伴盗汗、消瘦等结核中毒症状，抗感染治疗无效。（1.5分） 2.体检及胸部X线片均提示右侧胸腔积液。（1分） 3.血

31、沉明显增快。（0.5分） 4.胸水检查示渗出液，有核细胞分类以单核细胞为主，ADA45U/L，Rivalta试验（）。（2分） 三、鉴别诊断（3分） 1.右侧类肺炎性胸腔积液。（1.5分） 2.右侧恶性胸腔积液。（1.5分） 四、进一步检查（5分） 1.PPD试验。（1分） 2.胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色、抗酸染色，胸水培养。（2分） 3.胸水脱落细胞学检查。（0.5分） 4.胸水及血清癌胚抗原（CEA）检测。（0.5分） 5.必要时胸膜活检。（1分） 五、治疗原则（7分） 1.休息，加强支持治疗（1分）。 2.积极胸腔穿刺抽液（2分）。 3.按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则

32、行抗结核治疗（3分）（仅答出“抗 结核治疗”得2分，“抗结核治疗五项原则”每少答或错答1项扣0.5分）。 4.定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片（1分）。 呼吸衰竭 诊断公式 型：PaO60mmHg，PaCO 正常重症肺炎诱发（急性）； 22型：PaO60mmHg，PaCO50mmHg慢阻肺诱发（慢性）。 22注意事项 “呼吸衰竭”常常出现在副诊断当中，写的时候注意写清楚呼吸衰竭的分型。 注意I型和II型呼衰的氧疗！ 胸腔积液（恶性、结核性） 、脓胸 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，胸腔积液可压迫周围的肺组织，影响呼吸功能。依据胸腔积液的液体性状可分为：浆液性、血性

33、（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的脓化性感染。胸腔积液胸膜性胸痛X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音脓胸胸腔积液表现高热胸腔穿刺见脓性液 注：（恶性胸腔积液常常发生于老人，伴肺癌出现）（结核性胸腔积液常常伴有结核中毒症状） 男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天、加重伴左侧胸痛1天。 患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5。伴咳嗽、咳少量脓性痰。口服“感冒药”效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差、睡眠可，大小便正常。平素体健。否认传染病接触史。

34、吸烟17年（35支/日），少量饮酒。否认遗传病家族史。 查体：T 39.3，P 96次/分，R 25次/分，BP 118/82mmHg。急性热病容绀。左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 。口唇无发实验室检查：血常规：Hb 147g/L，RBC 5.31012/L，WBC 15.8109/L，N 0.91，PLT 269109/L。 胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。 一、初步诊断（3分） 1.左下肺肺炎（仅答“

35、肺炎”得1分）。（2分） 2.左侧类肺炎性胸腔积液。（1分） 二、诊断依据（5分） 1.左下肺肺炎 青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。（1分） 白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。（1分） 胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。（1分） 2.左侧类肺炎性胸腔积液 左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。（1分） 查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼 吸音减弱）。（0.5分） 1.肺结核。（1.5分） 2.肺脓肿。（1.5分） 3.脓胸。（1分） 四、进一步检查（5分） 3.胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）。（1.5分） 4.防治并发症。（0.5分） 男性，36岁

36、。发热、咳嗽伴右胸痛2周，呼吸急促1周。 患者3周前因“感冒”对症治疗，2周前感全身不适，发热 T 38-39，食欲减退，咳嗽、咳痰为黄色浓痰，右胸疼痛。1周前感胸闷，呼吸急促，胸痛有所减轻。既往体健，否认心脏病、高血压、糖尿病病史，发病以来，大小便正常，体重无下降。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T 39.5，R 29次/分，P 96次/分，BP 120/70mmHg，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显消失，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾

37、肋下未触及，移动性浊音（-），双手未见杵状指，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 110g/L，RBC 4.31012/L，WBC 25.8109/L，N 0.91，PLT 269109/L。 胸部X线片如图。超声检查：右侧胸腔大量积液，部分回声不均，有絮状物沉积。一、初步诊断（3分） 1.右上肺肺炎（仅答“肺炎”得1分）。（2分） 2.急性脓胸（右侧）。（1分）二、诊断依据（5分）1.右上肺肺炎 青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。（1分）1分）叶大片状阴影。（1分）2.急性脓胸（右侧） 白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。（ 2周前胸片右肺上右侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。（1

38、分）腔积液体征（叩诊呈浊音，呼吸音减弱）。（0.5分）影像学：1周前胸 腔均匀密度增高影，肋膈角消失，超声检查：右侧胸腔回声不均，有絮状物沉积。（0.5分）查体：胸片右侧胸大量积液，部分三、鉴别诊断（4分） 1.肺结核。（1.5分）2.肺脓肿。（1.5分）腔积液。（1分）四、进一步检查（5分）痰培养药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养）。（2分）析。（0.5分）检查，病原学检查。PPD试验。（1.5分）3.其他类型胸1.病原学检查（2.动脉血气分3.行胸穿常规及生化4.肝、肾功能，血电解质，血糖。（0.5分）5.必要时胸部CT。（0.5分）五、治疗原则（5分）1.休息、退热、止咳、营养支持。（1分）2.静脉点滴广3.胸腔穿刺排脓（必要时闭式引流）。（1.5分）4.防治并发症。（0.5分）谱抗生素，并根据药敏实验调整。（2分）