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2、右臂难受难忍,某骨科医院诊断:椎间盘突出,冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2023年10月,来某医院中西医结合正骨科,静滴甘露醇、川穹等,口服颈舒颗粒,手法治疗,于11月初解除难受,但颈肩仍不适,出院。2023年11月初,来某医院正骨科坐巩固治疗,方法与2023年同,2023年12月初出院。2023年初,除颈肩仍不适外,右手大拇指尖肿、麻木,46月采纳牵引、按摩方法连续三个月无效,后采纳拔罐、刮痧、贴膏药维持,至11月来某医院专治手指麻木,12月出院时麻木减轻。2023年,全年颈肩不适,上边年右手大拇指、食指、中指均麻木,至下半年渐渐加重,指尖知觉渐弱,同时,左手大拇
3、指、食指、与右手相同麻木,个别时期,两手十个手指均不同程度麻木,直至2023年初。2023年10月中旬,两手手指麻木加剧,右臂亦起先麻木,再来贵医院 既往史:否认结核等传染病史及亲密接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无效区居住史、平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。 婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。家族史:无家族性传染病史及遗传病史。 四、专科检查 1、挤压试验,颈部和上肢出现难受加重,即为阳性。 2、分别试验,颈部和上肢难受减轻,即为阳性。 3、mri检查,23 34 45 56 67椎间盘突出,硬膜囊受压明显,椎管明显狭窄。 五、诊断
4、神经根型颈椎病 六、治疗 1、推拿按摩放松手法:拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。 2、电针疗法: 3、功能熬炼:(医疗体操) 第一节,双手叉腰,头伸向左前方,目视下方,还原;头颈伸向右前方,目视下方,还原。 其次节,双手叉腰头部向左侧屈,还原;头部向右侧屈,还原。第三节,双手叉腰颈部向上拔伸,下颌内收贴近颈部。第四节,两手叉腰,左手置于右肩,头向右侧转,还原。 第五节,双手托下颌。下颌用力下压,双手与其对抗,不使下颌向下,还原。第六节,双手叉腰,头由前一左一后一右,环绕一周,然后方向绕一圈。 第七节,双手叉腰,头稍前倾,向左后上方观望,还原;向右上方
5、观望,还原。第八节,头稍低,两手用力与其对抗,还原。 第九节,头微抬高,左手托下颌向左侧用力,右手置于耳上,向右缓慢用力,还原;向左反之。 第十节,低头含胸,两臂交叉置于双腿上,上抬过头,抬头迷失双手,双臂伸直分开,绕体侧下降,还原 七、医嘱 定期变更头颈部体位,保持良好坐姿,长期伏案工作隔段时间活动颈部,避开卧床看电视、看书,保持良好的睡眠体位,保持乐观主动的看法面对疾病。 中医科门诊病历篇二 范例一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10
6、防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服 小海镇卫生院中医门诊病历 姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁 住址 小海镇小张关村 就诊时间 2023-8-31 上腹部胀痛10天,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛渐渐加重,且转有规律性,常在饭后1-2小时左右发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约30分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 体检 神志清晰,血压18/11kpa(13
7、5/82mmhg),心,肺无异样,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白 检验 血红蛋白80g/l,粪隐血试验+。 辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理: 1.测血压、脉搏1/4h 2.依据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: 云南白药0.5 qid 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入,马上 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 初步
8、诊断 中医诊断:胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 西医诊断:急性上消化道出血 消化性溃疡 用药:党参 炒白术 茯苓 陈皮 炒六曲 炒山楂 鸡内金 炒枳壳 草 炙乌贼骨 炒薏苡仁 白芨 医生: 炒仙鹤 小海镇卫生院中医门诊病历 范例三 陈 男,14岁。 某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体难受。经小儿科治疗23日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候 :患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿
9、利削减而如血(以上为其母口述)。 用药: 葛根加半夏汤合白虎汤。 结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。 第三日原方,渐复常态。 第四六日仍用原方唯渐次削减大黄,第七日体温复原正常,而痛已尽去。第八日因微渴、尿利削减,转用猪苓汤。 葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、
10、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石 范例四 郑,7岁,其父在市内业蔬菜,素患下肢关节炎。患儿虽非肯定强健,平素无病。 发病情形 某日突发高热至40度左右,头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医,断为真性脑炎。经抽脊髓,注射服药,病势愈剧,五天后限入昏睡状态,医师宣告无望。 脉象及症候 患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧闭,呼吸微弱。腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态,问诊已无可能。 用药: 真武汤。 结果 :夜二剂频频饮之,夜半二剂都尽,睡梦中患儿自行
11、下床解大便矣。其次日仍头痛微渴,肢节难受。少停进稀粥,精神颇佳 其次日仍用前方二剂,头痛口渴肢节难受尽除,与平常无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖,诸病尽愈。 备注: 真武汤为少阴病汎用的处方,能振起极度沉衰的新陈代谢,堪称中医的强心剂。 真武汤:茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 范例五 王,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之,是夜陷于但欲寐,即卷卧不欲起,全身显得疲乏脱力,头脑蒙矓,意识浑浊。 脉象及症候 患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧闭,呼吸微弱。腹
12、部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态,问诊已无可能。 用药 真武汤。 结果 一帖见效,隔日往诊,见其自起进稀粥矣。 范例六 多发性腹痛 年龄性别 男,45岁。本务农,后弃农就工,体质弱健。发病情形 自四五年前屡发腹痛,各西医诊为胃炎,然百方治疗均不能根治。脉象及症候 胃痛时流淌于脐的上下四周。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。 用药 黄连汤加大黄白朮二剂。结果 全治 备注 以上症状,以今日观之,非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。不知当时何以用黄连汤而收效,自觉惭愧。 黄连汤治胃炎,便秘者加大黄,下痢者加茯苓,是一般原则。黄连汤:黄连、
13、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 小柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 范例七 重症神经衰弱 年龄性别女,40+岁,久患神经衰弱,体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆,错乱不休)。 发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院,据云稍有起色。因医 6 师应征入营而退院。 近数年因关切夫婿事业以致常陷于不眠,初唯不眠倦怠而已,继则居恒头涨脑昏,心不在焉,忧愁苦闷,悲喜无常。 脉象及症候 入本年来,恒通夜不能入眠,简单惊恐,动辄气喘如有物从脐上上冲胸部,因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚),发作时身体及手足不随意振颤。厌
14、恶与人接触,寡言笑,头眩心悸,居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。 用药 甘草泻心汤。 结果 胃症状与精神症状同时痊愈,连服四帖睡眠大佳,各病俱除。备注 主诉的前部,属于金匮要略的狐惑病,甘草泻心汤证。后部之胃肠症状,又属伤寒论的甘草泻心汤证。 范例八 杨,女,22岁,体质养分俱佳良,平素简单下痢不消化便。发病情形 绕脐四周难受下痢、头痛腰酸、疲惫倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中郁闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。 用药 生姜泻心汤。 结果 二帖而全治,一年多不再下痢。 备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑,相当今日的神经衰弱。在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂 生姜泻心汤
15、:半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜 范例九 流感并发支气管肺炎 年龄48岁,性别男,少时即体弱多病,宿有喘息,年 7 仅48,已有老衰气象,曾以肺病咯血。 发病情形 当时流行感冒普遍.脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉微小、全身显得疲乏怠,行路或立坐皆两眼不舒,睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之但欲寐状态)用药 投以少阴病真武汤三剂 结果 精神振作,食事稍进,诸种少阴病态渐减。 再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病,专程求诊。经医师诊断为气管支扩张,须先注射盘尼西林,患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动,几至呼吸窒息,经医师一再劝告,于心情担心下接受注射。岂知射药灌未及半
16、,即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色,陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。 脉象及症候 发热(约40度),恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。 结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查,结果认为气管支肺炎,指定每二小时服米国仙丹二粒,第一服后热再发,喘再起,牵强再服其次剂,症状转剧,经我再投以前方而缓解,自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。 此后余热未尽,稍有喘气,乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。真武汤:附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黄附子细辛汤:麻黄、附子、细辛 小柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、
17、大枣 苏子降气汤:半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜 小海镇卫生院中医门诊病历 姓名 王美英 性别 女 年龄 50岁 住址 雪山镇 就诊时间 2023-9-6 劳动者贫家主妇,骨骼虽粗大,但遍身瘀血着明,肌肤粗糙无光泽,自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽,嫁后因夫家赤贫无法就医,加以操劳过度,以致身体渐虚,咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽,不分寒暑长年如是,百方医治而病症愈剧。 脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠乏累、自汗淋漓,日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。 用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。连用五日 第六日转用小
18、青龙汤半夏厚朴汤合方,用74日而大差。其后二月间,仍不间断服此合方,而病尽除。 半夏厚朴汤:制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶, 小青龙汤:麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子。 医生: 范例十一 张,12岁,体质一般。 发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治,热不退、鼻血仍不止,转就医于某中医,仍不见效。 脉象及症候 患者有表斜未入里之证,枕边汽水已开盖,但未饮半滴,此口不渴无里证。其父用冰囊贴其额上,而患者嫌恶,且虽高热犹喜被覆,此为表未解之证。身无汗,脉浮紧。 用药 麻黄汤。 结果 一剂热退鼻血止,翌日转用小柴胡汤。 备注 伤寒论太阳篇第20条曰:伤寒脉浮紧不发汗因致衄者,麻黄汤主
19、之。发热而并发衄血,以麻黄汤治愈者之例甚多。前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。麻黄汤:麻黄、桂枝、杏仁、甘草 小柴胡汤:柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣 范例十二 李 男,1.5岁,养分发育均堪称佳良。 发病情形 四日前忽发高烧、自汗,旋即遍身发赤色如红枣,且遍起散在性微细粒疹,便秘、腹硬满,就近请治于西医,四日来病势有增无减。 脉象及症候 发烧42c,脉浮紧有底力,全身斑疹如出血,自胸下至脐下膨满坚硬,两眼直视不能啼哭、自汗淋漓,唯见患儿反覆颠倒,无时或已,此时其躁烦苦闷概可想见。据其母云,发病迄今不大便,小便短而赤。 用药 此危急场面几乎使我穷于应付,不得已依据伤寒论中阳明实
20、热着想,投以大柴胡汤,为其急速泻下遂加芒硝。 结果 是夜泻下大量黑便,向晓时即热退红消,患儿仍颇乏累状。其次日转用大柴胡汤加桔梗石膏,一星期复原正常,遂停药。 备注 以中医病名称之,此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方,而此二方我又不善用。 后检读金鉴,对此病用三黄石膏汤,也颇有理,日后有机会当试用之。大柴胡汤:柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 三黄石膏汤:黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶 范例十三 谢,女,40岁,一见可知为操作过劳,兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙,所谓皮肤甲错者近之。 发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状,
21、瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛,左半边头痛,口舌破烂刺痛阻碍饮食。 平素月经量少,色黑而成块,带下褐色而量多,常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病)脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。 用药 桃仁承气汤。 结果 当日泻便后,瘙痒灼痛均减十之七八,口舌破烂亦减。翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖,于是全治。 备注 二个月后,此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘,尿利削减,投以黄 11 连汤加泽泻车前草,二剂全治。 桃仁承气汤:桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。当归芍药散:当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻 黄连汤:黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人
22、参、大枣 中医科门诊病历篇三 示例一: 门(急)诊初诊病历书写模板(仅供参考) 主诉: 病史:(现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等);(体现中医四诊状况) 体查:(阳性体征、必要的阴性体征)辅查: 初步诊断:(中西医诊断)处理看法:(中西医治疗) 医师签名: 注:依据2023年版中医病历书写规范及“二级中医医院评审细则”要求:中医门诊病历中须体现中医四诊内容;主病或主症须采纳中医药治疗方法(处理看法中须写出详细方、药);理法方药须一样;中成药须辨证运用。 示例二: 门(急)诊复诊病历书写模板(仅供参考) 主诉: 病史:(上次诊治后的状况;上次建议检查的结果);(体现中医四诊状况)
23、体查:(记录原来阳性体征改变和新的阳性体征及必要的阴性体征)辅查: 诊断:(中西医诊断)处理看法:(中西医治疗) 医师签名: 注:依据2023年版中医病历书写规范及“二级中医医院评审细则”要求:中医门诊病历中须体现中医四诊内容;主病或主症须采纳中医药治疗方法(处理看法中须写出详细方、药);理法方药须一样;中成药须辨证运用。 示例三: 中医专家门诊病历书写模板(仅供参考) 主诉: 病史:(体现中医四诊状况)诊断: 治则: 方: 药: 医师签名: 注:依据2023年版中医病历书写规范及“二级中医医院评审细则”要求:中医门诊病历中须体现中医四诊内容;主病或主症须采纳中医药治疗方法(处理看法中须写出详
24、细方、药);理法方药须一样;中成药须辨证运用。 中医科门诊病历篇四 中医门诊病历 姓名:年龄:岁性别:民族:族 职业:科别:就诊时间:年月日 主诉: 既往史:药物过敏史:现病史:体格检查:协助检查:诊断:1.中医诊断: 2.西医诊断: 处理: 1.治疗原则: 2.治疗处方: 3.煎法: 4.留意事项: 5.调护 医生签名: 中医科门诊病历篇五 中医门诊病历书写规范 姓名: 性别: 年龄: 科别: 年月日 (一般信息按门诊通用病历要求填写) 主诉:病人最苦痛的主要症状(或体征)及持续时间。病史:主症发生的时间、病情发展改变的状况,诊治经过。既往史:必要的、特别的既往史、药物食物过敏史等。体格检查
25、:(包括望、闻、切诊内容) 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。 舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。 脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。试验室检查及特别检查结果。 辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。 诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但 门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,帮助诊断。治法:依据辨证写出指导用药的理法。 中医治疗: 1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名 或标示“自拟方”字样。 药:每行写四味药,药物名称右上角写特别煎、服法,右下角写剂量 “g”可写“克”。
26、药方下面写剂数、用法、用量频次、特别留意 事项等。 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议 等。 医师签名(盖章):初诊记录 中医门诊复诊病历规范 复诊日期: 主观症状的改变状况描述: 客观体征的改变状况记录:包含望、闻、切诊内容。检查结果:必要的检查结果,没有可不填 辩证分析:对病情改变的简要病机分析: 诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法:依据辨证写出指导用药的理法。 中医治疗: 1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟 方名或标示“自拟方”字样。 药:每行写四味药,药物名称右上角写特别煎、服法,右下角写 剂量“g”
27、可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特别留意事项等。 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱: 医师签名(盖章):复诊记录 范例 姓名:刘 性别:女 年龄:29岁 科别:内科 时间:1994年2月5日(初诊) 主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。 病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,公司医务室赐予氟呱酸0.2克,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。 望、闻、切诊:神志清晰,精神不振,面色红。语言清楚,呼吸匀称。舌体大小适中,活动敏捷,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未
28、见迂曲,脉滑数。 既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。 体格检查:t36.5c,bp16/10kpa,心肺未见异样。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。 试验室检查: 血常规:hb113g/l wbc10.5109/l n0.80 l0.20 尿常规:glu+ pro+ wbc 05个/hp rbc 04个/hp 辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。 诊断:中医诊断:淋证(湿热下注) 西医诊断:急性肾盂肾炎 治法:清热利湿通淋 方:八正散加减: 药:木通10g 车前仁20g(包煎)扁蓄10g 滑石20g(包煎) 栀子10g 瞿麦10g 茯苓10g 黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g 4剂,头煎加水400ml,水煎20分钟,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,日一剂,分二次口服。 医嘱: 1.避风寒,慎起居,饮食宜清淡。 2.按时服药,忌房事。 3.四天后复诊。 4.不适随诊。