2023年工伤认定申请表在哪领工伤认定申请表填写十八篇(精选).docx

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1、2023年工伤认定申请表在哪领工伤认定申请表填写十八篇(精选) 范文为教学中作为模范的文章,也经常用来指写作的模板。经常用于文秘写作的参考,也可以作为演讲材料编写前的参考。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗?下面我给大家整理了一些优秀范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇一 工伤认定申请表(范本) 申请人:_ 受损害职工:_ 申请人与受损害职工关系:_ 申请人地址:_ 邮政编号:_ 联系电话:_ 填表日期:_ 劳动和社会保障部制 填表说明 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清晰。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.

2、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受损害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列状况应供应相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力损害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故

3、引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作缘由受到损害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的,根据法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特别状况,无法供应相关证明材料的,应书面说明状况。 8.受损害职工或

4、亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实,否则追求相关人员的法律责任。 9.用人单位看法栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填状况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料的状况,是否受理的看法。 职工姓名 性别 诞生日期 年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参与工作时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位 或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭具体地址 受损害经过简述(可附页) 受损害职工或亲属看法: 签字 年月日 用人单位看法: 法定代表人签

5、字 印章 年月日 劳动保障行政部门审查资料状况和受理看法: 年月日 备注: 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇二 编号: 申请人: 受损害职工: 申请人与受损害职工关系: 申请人地址: 联系电话: 填表日期:年月日 填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清晰。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在申请人处加盖单位公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间

6、按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受损害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 有下列情形之一的,还应供应相关证明材料: (一)职工死亡的,提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明;在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,还应提交医疗机构的抢救记录等材料,以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外损害的,提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明; (三)因工外出期间,由于工

7、作缘由受到损害或者发生事故下落不明的,应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明; (四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的,提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性看法的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书; (五)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的,提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明; (六)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及劳动实力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。 8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实并签字。 9、用人单位看法栏,单位

8、应签署是否同意申请工伤,所填状况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理看法栏,应填写补正材料状况,是否受理的看法。 11、此表一式三份。 职工姓名 性别 诞生日期 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参与工作 时间 事故时间、地点及主要缘由 损害部位 诊断时间 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病危害时间 受损害经过简述(可附页): 申请事项: 申请人签字: 年月日 用人单位看法: 经办人签字: (公章) 年月日 社会保险行政部门审查资料状况和受理看法 经办人签字: 年月日 负责人签

9、字: (公章) 年月日 备注: 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇三 编号: 申请人: 受损害职工: 申请人与受损害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 1.用钢笔、签字笔填写或打印,字体工整清晰。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受损

10、害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列状况应供应相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力损害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作缘由受到损害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救

11、和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的,根据法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特别状况,无法供应相关证明材料的,应书面说明状况。 8.受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位看法栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填状况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料状况,是否受理的看法。 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇四 工伤认定申请表 申

12、请人: 受损害职工: 申请人与受损害职工关系: 填表日期:年月日 职工姓名 性别 诞生日期 年月日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参与工作时间 事故时间、地点及主要缘由 诊断时间 受损害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受损害经过简述(可附页) 申请事项: 申请人签字: 年月日 用人单位看法: 经办人签字 (公章) 年月日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字: 年月日 负责人签字: (公章) 年月日 备注: 填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工

13、整清晰。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受损害部位一栏填写受损害的详细部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受损害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受损害的缘由以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受损害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书,或者依法担当职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受损害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他

14、存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外损害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作缘由受到损害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动

15、中受到损害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及劳动实力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受损害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位看法栏,应签署是否同意申请工伤,所填状况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理看法栏,应填写补正材料或是否受理的看法。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇五 (个人申请) no.()号 申请人 与受伤职工关系 受伤职工姓名 性别 年龄 身份证

16、号码 联系方式 送达地址 邮箱 单位名称 联系人 联系电话 送达地址 邮编 工作岗位 入职时间 受伤时间 诊断时间 受伤部位 (以下由职业病人填写) 职业病名称 岗位 接触时间 受伤 经过 简述 申请事项: 申请人签字(捺印): 年月日 用人单位看法: 经办人签字(公章) 年月日 说明:此表一式二份,社会保险行政部门、申请人(职工)各留存一份。 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇六 编号: 工伤认定申请表 申请人: 受损害职工: 申请人与受损害职工关系: 填表日期:年月日 填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清晰。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受损

17、害部位一栏填写受损害的详细部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受损害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受损害的缘由以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受损害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书,或者依法担当职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受损害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

18、(一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外损害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作缘由受到损害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因

19、公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及劳动实力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7.申请事项栏,应写明受损害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8.用人单位看法栏,应签署是否同意申请工伤,所填状况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9.社会保险行政部门审查资料和受理看法栏,应填写补正材料或是否受理的看法。 10.表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇七 申请人:_ 受损害职工:_ 是否参与工伤保险:_ 社会保险登记证编号:_ 申请人与受损害职工关系:_ 申请人地址:_ 邮政编码:_ 联系人:_ 联系电话:_

20、 法律文书送达地址:_ 填表日期:_ _ 年 _ 月 _ 日 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇八 申请人:_ 被申请人:_ 申请事项: 申请对被申请人包头太平洋混凝土有限公司进行重整。 事实与理由: _年_月_日申请人向被申请人供应借款元,被申请人书写相应借据,没有供应财产担保。a 约定借款日到期,申请人多次催要,因被申请人因经营恶化,资金周转不灵,不能清偿申请人的到期债务,并有多起债权均已到期都无法偿还,为爱护申请人的合法权益,现申请人依据中华人民共和国企业破产法其次条、第七条和第七十条的规定依法申请宣告被申请人破产重整。 此致 _市中级人民法院 申请人:_ _年_月_日 工伤认定

21、申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇九 工伤职工姓名:_;性别:_年龄:_岁籍贯:_省_市职业:_;身份证件号码:_;家庭住址:_ 申请方名称:_(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名) 申请方联系人:_;申请方联系电话:_ 工伤职工所在单位是否参与工伤保险:_ 用人单位名称及地址:_工伤认定时间:_年_月_日 恳求事项:_恳求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由:_ 申请人是_公司职工,于_年_月签订劳动合同(建立劳动关系),在_岗位工作。在_年_月_日上班时间,在地点发生_工作事故,致使申请人_部位受到严峻损害。申请人受伤后,在_市_医院治疗,诊断为_,现已住院治疗_个月

22、,花费医药费_元。 据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 申请方名称:_ _年_月_日 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十 申报人:_公司 地址:_ 法定代表人:_ 被申报人:_公司(破产企业) 申报债权数额:人民币_万元 申报的事实和理由: _年_月_日,申报人与被申报人签订_合同。申报人依约完全履行了合同,但被申报人严峻违约,至今只履行一部分,绝大部分没有履行。至_年_月_日,共欠申报人人民币本金_万元,利息_万元,共计_万元。其中,被申报人于_年_月_日的还款已经扣除。 申报人计息依据为双方签订的合同(

23、或人民法院判决书、调解书)。 申报人计息公式是:_。假如被申报人破产,申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。 特此申报。 此致 _人民法院(受理破产案件人民法院) 申报人:_公司 _ 年 _ 月 _ 日 以上就是关于法院裁定破产债权申请表问题的解答。 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十一 申报人:_公司 地址:_ 法定代表人:_ 被申报人:_公司(破产企业) 申报债权数额:人民币_万元 申报的事实和理由: _年_月_日,申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同,但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严峻违约,至今只履行一部分,绝大部分没有履行)。至_年_月_日

24、,共欠申报人人民币本金_万元,利息_万元,共计_万元(其中,被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。 申报人计息公式是:_。假如被申报人破产,申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。 特此申报。 此致 _管理人或人民法院(受理破产案件人民法院) 申报人:_ _ 年 _ 月 _ 日 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十二 以下就是工伤鉴定申请表格式 工伤等级鉴定申请书 申请人:_,性别_,_年_月_日诞生,民族_,住_市_街,身份证号码:_,是_公司职工。联系电话_。 被申请人:_公司,地址:_。 法定代表人:_职务:_ 恳求事项

25、:恳求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是_公司职工,于_年_月签订劳动合同(建立劳动关系),在_岗位工作。在_年_月_日上班时间,在地点发生_工作事故,致使申请人_部位受到严峻损害。申请人受伤后,在_市_医院治疗,诊断为_,现已住院治疗_个月,花费医药费_元。 据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动和社会保障局 附:_相关证据材料 申请人(签字):_ _年_月_日 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十三 申请人:_ 申请事项: 对犯罪嫌疑人_申请取保候审。 理由:

26、 犯罪嫌疑人_因涉嫌_一案,于_年_月_日经_人民检察院批准(或确定)逮捕羁押。依据_案的犯罪嫌疑人_(或其法定代理人、近亲属_)的要求,本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_(或保证金为_)。依据中华人民共和国刑事诉讼法第第51条、第96条的规定,特为其提出申请,请予批准。 此致 _公安局或(人民检察院、人民法院) 申请人:_(签名) _律师事务所(章) _ 年 _ 月 _ 日 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十四 强制执行申请书 申请人:_,男(女),_年_月_日诞生,_族,_省_县人,住_(如申请人是单位,应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。 被申请人:_,

27、男(女),_年_月_日诞生,_族,_省_县人,住_(如申请人是单位,应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。 申请执行依据:_(200_)_初字第_号判决书。 恳求执行事项: 要求强制被申请人履行(200_)_初字第_号判决书的判项,向申请人支付_款人民币_元及诉讼费_元、保全费、鉴定费_元。 申请人与被申请人_纠纷一案,业经_人民法院作出(200_)_初字第_号_事判决书,现该判决己发生法律效力,被申请人至今拒不履行判决向申请人支付_款。因此,为维护申请人的合法权益,特向贵院提出申请,要求强制执行被申请人支付上述款项。 此致 _人民法院 申请人:_ _ 年 _ 月 _ 日 以上就是赡

28、养费强制申请表范本,请接受 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十五 我叫_(有曾用名写上曾用名),男(女),_年_月_日生于北京(如生于外地写外地省市),户口在东城_胡同_号,_年参与工作现在_当工人(或因_缘由无业,现在_做临时工)。(说明:_如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等状况,写清晰何年、由何地、依据何缘由、经何部门批准来京的状况)。 我于_年_月与_结婚,系原配夫妻(或不是原配夫妻、_是初婚、_是再婚)。_(有曾用名写上曾用名)生于_年_月_日,户口在_省_市(县)_乡(镇)_村_号(即投靠人户口本上的打算地址),为农业户口(或非农业户口,并写清在外地的职业

29、状况)。我们于_年_月_日在_医院生儿子(女儿)_(有曾用名写上曾用名),孩子的户口在_为农业户口(或非农业户口),现未上学(或在_学校上_年级、待业等实际状况)。(说明:_生几个孩子均按上面叙述要求介绍,1980年以后生育二胎以上的,要讲清晰是否违反安排生育,即何缘由发二胎准生证或被惩罚处理的状况)。 因_(指困难缘由,包括何时来京,在京职业状况),我申请将_户口迁到北京投靠我生活,望公安部门批准。 申请人:_ _年_月_日 这是对申报户口申请表的回答。 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十六 京籍人员(外省市购房)房屋登记信息查询申请表 查询申请人姓名名名 证件名称 证件号码 家庭

30、成员 姓名 与购房人的关系 证件名称 证件号码 申请书 北京市: 现申请办理上述人员房屋登记信息查询。申请人保证申请内容正确真实,提交材料真实有效,如有不实,情愿担当法律责任。 申请人签名: 联系电话: 年月日 查询申请人因在购房,因(用途)需出具房屋登记信息查询结果。 联系人:联系电话: 需出具查询结果(单位盖章): 年月日 工伤认定申请表在哪领 工伤认定申请表填写篇十七 昆明市职工因工(病)劳动实力鉴定申请表 工伤(因病)职工信息 姓名: 性别: 年龄: 一寸近期免冠彩色照片 身份证件号码 认定工伤确定书编号: 诊治医疗机构: 医疗机构伤病诊断结论: 联系电话(必填):(手机一)(手机二)

31、 联系地址: 我委供应鉴定结论免费邮寄服务,请确认联系地址为邮寄送达地址,您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 同意签名确认:不同意 用人单位信息 单位名称: 单位联系人(法人): 联系电话(必填):(电话一)(电话二) 联系地址: 我委供应鉴定结论免费邮寄服务,请确认联系地址为邮寄送达地址,您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 同意签名(印章)确认:不同意 申报事项 申请类型(请在内打,单项选择):初次鉴定复查鉴定 申请事项(请在内打,单项选择) 工伤职工劳动实力等级鉴定延长停工留薪期确认 协助器具配置确认工伤康复确认 疾病与事故损害关联确认工伤复发确认 因病(非因工)劳动实力鉴定其他受托付的劳动实力鉴定 申请主体(请在

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