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1、最新：老年人潜在不适当用药的现状及应对策略随着老龄化的加剧，老年人慢性病患病率呈逐渐增加的趋势，且共病越来 越明显，药物仍然是治疗老年人慢性疾病的主要方法，老年人用药安全逐 渐成为医学界关注的焦点。老年人多重用药和潜在不适当用药(PIM)易导 致药物不良反应的发生，药物不良反应是造成潜在可避免伤害的常见原 因。一、不合理用药的相关危险因素国内外学者通过Beers标准等工具确定PIM的相关危险因素。1 .患者方面的因素：随增龄老年人出现记忆力减退、身体机能下降，对药物的耐受性下降，且 其合理用药的知识匮乏，常出现擅自用药、自行选药。Alturki等应用多变 量分析确定了与PIM相关的3个独立变量
2、,认为年龄增长、女性性别和 滥用药物是PIM发生的危险因素。研究显示 年龄70岁及以上的患者PIM 占75.9% ;而80岁及以上的患者,93.4%的患者在住院期间至少接受了 1次PIM ;故高龄是发生PIM的危险因素，此外性别也与PIM相关，但 女性患者PIM的增加可能与女性体脂较高、生理情况、代谢以及激素水平 相关。2 .医源性因素:临床医师由于个人专业所限,缺乏临床药师的指导,只凭经验或仅有的药 学知识用药，易导致药物选择偏差或多种药物联合应用。老年患者多重用 药易导致PIM的发生，其与患者有关，也与临床医师滥用药物相关，尤其 是处方药物的滥用，是PIM发生重要的危险因素。有学者进一步证
3、实与 PIM相关的重要因素是处方药物的数量，且无论应用哪种评价标准，药物 的数量均是PIM的重要风险因素。3 .其他因素：李悦等学者通过对12 756例老年患者的研究发现，除了患者性别、年龄、 用药种数以外，其罹患疾病数以及住院天数也为PIM发生的潜在风险因 素。而对于社区老年慢性病患者来说，患者的就诊次数是PIM发生的影响 因素。二、老年人不合理用药的现状1 .国内PIM现状:PIM是目前临床中的常见问题，尤其在老年患者中显著存在，代明彬对中国重庆地区817例住院老年人的研究结果显示，患48种疾病的老年人 数比例占78.3% ,用药超过5种的老年患者比例为68.5% ,用药超过9 种的老年人
4、占34.8%。李悦等分析了 2017年12 756例老年患者的医嘱 信息依据2019年版Beers标准 发现住院患者的PIM发生率为20.00%。 而李蒙等分析了 2019年某三甲医院6 511例老年住院患者,其中5 464 例(83.92%)患者存在PIM问题。虽然数据来源于不同医疗单位，但住院 老年人用药不当和药物不良反应发生率较高，PIM发生增高,也应得到重 视。为此，Wang等学者随访了北京复兴医院就诊的508例65岁老年患 者，研究结果显示，使用Beers标准确定的PIM是全因再入院的一个风 险因素，在调整年龄、性别、共病等因素后，PIM仍是再住院的一个重要 因素。故临床医生应加强对
5、PIM的重视，开展常规的PIM评估，减少老 年患者的不良健康结果。此外,我国非住院患者PIM发生率也较高，上海市社区968例老年慢性 病患者中共有317例(32.7%)患者发生了 412次PIM ,邱珊娇等对45例 老年患者的用药情况进行回顾性分析，根据Beers标准(2019) , 42例次 存在PIMO由此可见，PIM在我国老年人群中普遍存在，需要我们进一步 关注，制定更加完善的预防和控制措施。2 .国外PIM现状：一项采用魁北克综合慢性病监测系统(QICDSS)进行的回顾性队列研究结 果显示,1 105 295例患者中，48.3%存在至少1次PIM0 Alhawassi等 利用沙特阿拉伯
6、一家大型三级医院的电子病历数据进行了一项横断面回 顾性研究，结果显示,4 073例老年患者中PIM的发生率为57.6% ,其中 39.9%的老年人发生过1次PIM , 14.5%发生过2次PIM , 3.3%发生过3 次或更多PIMO在某些疾病中，PIM的发生率更高，黎巴嫩一项对心力衰 竭老年患者的研究显示，80.0%的患者至少发生了 1次PIMO此外，BolinA等对社区居住的1 607例老年人的PIM研究中，结合Fried 衰弱表型研究发现，36.8%的老年人至少发生过1次PIM ;而根据加拿大 魁北克省老年社区居民为期1年的随访研究结果显示，其1/4的社区居住 老年人持续暴露于PIMO
7、Kim等研究结果显示,166 822例韩国老年患者 中超过一半的老年患者接触了建议避免的药物，应密切监测其不良药物事 件。由此可见，国内外PIM发生率均较高，但国内对社区老年人的研究范围以 及样本量均偏少。PIM发生越多,衰弱、衰弱前期和行走迟缓的发生率就 越高。PIM与再入院率和死亡率密切相关，PIM的发生以及频繁出现增加 了临床用药风险，增加了药物不良反应的发生率，且增加了医疗成本，药 物不良事件对老年人的健康和生活质量均产生重大影响。故需要减少临床 多重用药，进一步合理处方结构，预防PIM的发生。三、PIM的应对策略1 .老年综合评估减少PIM : 老年综合评估(CGA)是老年医学服务的
8、核心技术之一，是多维度跨学科的 诊断过程，是从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面对老年 患者进行全面评估。曾平等研究显示，用药种类与共病数量呈显著正相关, 且共病患者多重用药风险显著增加，多重用药也与日常生活活动受损、衰 弱、疼痛、便秘显著相关。确定PIM与老年人常见老年综合征的关联，有 助于预防、延迟和减少PIM的使用和相关的不良健康结果。目前研究认为, CGA可作为减少功能和认知状况较差的弱势群体PIM发生的潜在工具， 故CGA有利于临床医师根据评估结果个体化用药，规范处方,减少PIM 的发生。2 .规范处方标准减少PIM :Kargar等对德黑兰医学科学大学附属5家药房的151
9、2张处方进行了研 究，发现每张处方平均用药数为3.57,处方中含有全身抗菌药物和PIM 的药物平均数量显著高于不含这些项目的处方(A0.001),认为有必要采 取干预措施提高老年患者的处方质量，尤其是全科医生的处方质量。在临 床工作中，Beers标准、老年人潜在不恰当处方筛选工具/老年人处方遗漏 筛查工具(STOPP/START)能预防及避免老年患者不合理用药，而抗胆碱能 认知负担(ACB)量表、用药适宜性指数(MAI)等与Beers标准结合应用，可 以早期发现PIM ,从而进一步提高老年患者的合理用药水平。3 .医护协作减少PIM : 护士参与药物管理和协调的过程，与医生协调、辅助医生诊疗过
10、程可以减 少PIM的发生、促进老年人合理用药。Martin等学者观察以药剂师为主 导的教育干预与常规护理对社区老年人停用不适当药物的效果，结果显 示，共纳入489例患者,6个月后，干预组248例患者中有106例(42.7%) 停用不适当药物，而对照组241例中仅有29例(12.0%)(风险差异31%、 95%67: 23%38%),干预组和对照组比较，镇静催眠药物146例使用 者中有63例(43.2%)比对照组155例中有14例(9.0%)停用不适当药物(风 险差异为34%、95%67: 25%43%);格列本版62例使用者中的19例 (30.6%)比对照组58例使用者中的8例(13.8%)停
11、用不适当药物(风险差异 为17%、95%C7:2%31%);非苗体抗炎药物33例使用者中的19例 (57.6%)比对照组23例中的5例(21.7%)停用不适当药物(风险差异35%、 95%67: 10%55%)(户=0.090),可见药剂师主导的教育干预与常规护理 均可减少PIM的发生，停止正在进行的PIM ,且药剂师的教育干预效果 更为显著。经验丰富的药师提出的解决PIM的替代治疗方案更易被患者所 接受，以患者为中心的综合护理方法鼓励处方者和药剂师之间的合作，因 此加强药师队伍建设、普及Beers标准等处方工具的认识和应用，将医师、 药师、护士结合起来、互补互助能更加有效地减少PIM的发生。
12、4 .信息技术减少PIM :目前计算机技术逐渐在医院以及社区医疗机构普及，在网络和人工智能技 术支持下，患者的身体状况、疾病状况以及用药信息得到了有效的统一， 电子病历系统记录了每例患者的用药情况，医生以及药师可以随时调阅患 者信息了解治疗过程,规避多重用药及药物不良反应。Schapira等基于 Beers标准设计了去处方算法，在其所在医疗机构随机选择了 879例PIM 患者，将每例患者电子健康记录中记录的特定PIM的自动电子邮件警报用 作提醒工具，培训后的初级保健医生负责解除处方的决定，试验中比较了 处方干预前6个月和干预后12个月PIM的发生率，结果显示，各药物类 别评分均有显著降低(40
13、.05),总体PIM发生率的绝对降幅为8.5%(相对 降幅为51.4%),可见通过电子系统以及计算机信息网络手段协助药物管 理，优化用药是可行且有益的。将老年患者机体状况、疾病、临床状况等 信息整合，再协同Beers标准等处方工具以及CGA等量表统一纳入电子 用药管理系统中，有可能能够更加有效地控制PIM的发生。老年患者基础疾病多，常需要应用多种药物治疗，且用药复杂，易出现用 药风险、发生药物不良反应。为降低PIM，临床医师、药师以及护士自身 需提高对药物处方工具的熟悉和掌握程度，采用多种临床量表评估患者身 体状况及病情，相互协作，应用电子信息网络等技术追踪随访患者，以制 定合理的用药方案，减少PIM的发生。