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1、最新：实施分娩镇痛产妇产时发热的管理分娩镇痛的普及导致产时发热率逐渐增加，在临床工作中，产时发热显著 增加产后出血、难产、阴道助产和剖宫产的发生率，进而导致胎儿窘迫、 胎儿宫内感染、新生儿败血症、胎死宫内等不良妊娠结局。本文中，北京 大学国际医院蔺莉教授讲解了实施分娩镇痛产妇产时发热的定义以及对 母胎的影响。随着人们健康水平的提高，社会对“无痛分娩”需求的不断增长，国家卫生 健康委发布了关于开展分娩镇痛试点工作的通知。时代及医学的发展， 产程的特点也发生了变化，其中包括产妇年龄增长、人工破膜增多、三胎 政策后经产妇与高龄产妇人群增多、缩宫素使用等干预产程的措施增多等, 以上因素均对产程出现了不
2、同程度的影响。一、关于产时发热定义：产时发热指产妇在临产后至分娩前的体温升高，大多数研究中产时 发热定义为体温238。Fusi等在1989年首次描述硬膜外镇痛与产妇产时体温升高之间的关系， 随后更多临床研究都证实这一现象。美国妇产科医师学会（ACOG ）颁布 ”2017年产科镇痛和麻醉实践指南 ,30%的产妇因硬膜外镇痛出现体温 375C的现象，发生率为1.6%46.3%0北京大学国际医院产时发热率在体温升高+伴有上述2个或以上的症状或体征诊断临床绒毛膜羊膜炎；上述任何单项表现或指标异常均不能诊断；单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。早期发现引产过程中绒毛膜羊膜炎措施每48
3、小时监测孕妇的体温、脉搏；个体化行血常规+CRP ;严密观察羊水形状；子宫有无压痛。诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用广谱抗生素，诊断 后应尽快终止妊娠，无法短时间内阴道分娩者，应该选择剖宫产术。产后诊断非常重要，尤其对新生儿新生儿耳拭子;宫腔分泌物培养;胎盘胎膜病理检查；典型临床感染的症状，即使无病理支持也不能否认宫内感染的诊断;新生儿按高危儿处理。五、降温处理意见物理降温意见降温环境温度，增加热散发；增加对流：流通室内空气，不直接对吹孕妇；增加传导：头、腋窝、颈部、腹股沟处湿毛巾冷敷；避免酒精擦浴，降温过快，易引起寒战、蒸发的酒精也可能有害；直接中和热量：饮水/静脉输液；不捂
4、热、穿轻薄的衣服。药物降温口服药物，有效安全；产程中使用糖皮质激素预防或治疗产时发热的安全性还没有定论，不建议 常规使用；非苗体类抗炎药也会因减弱宫缩不常规使用。蔺莉教授强调降温与抗感染应同时进行，且同样重要。无论孤立性母体发 热、疑似或确诊宫内感染者，在其新生儿出生时，均需要及时与新生儿科 医护人员沟通。沟通内容包括孕周、胎膜破裂时间、产妇分烧时的最高体 温、是否合并B族链球菌感染、以及产时抗生素应用的类型和应用时间等， 这些对于新生儿后续的监测及治疗均有很重要的意义。六、产时发热的处理思路微信图片 _20230320104902.png总结：产时发热是一种临床表现，早发现早预防，预防事关重
5、要；加强产程管理，掌握阴道操作指征，严格无菌操作，预防感染性产时发热发生；做好鉴别诊断，避免产时发热相关因素的叠加，预防非感染性发热的发生;综合分析产时发热原因，动态监测各项指标，仔细鉴别，采取适宜的产程 处理。13% ,无痛分娩率高达80%。产时发热，无论感染性或非感染性，对母胎新生儿均有影响对母亲：增加产后出血、难产、阴道助产和剖宫产发生率；对胎儿：增加胎儿窘迫、胎儿宫内感染、胎死宫内发生率；对新生儿：增加呼吸道发病率，败血症、脑病和围产期死亡率；产时发热相关的胎儿和新生儿临床结局无论病因如何，产前发热对胎儿都有深远的影响，即使没有感染，母体核心温度的升高也可能导致不利的新生儿结局。二、产
6、时发热临床处理思路01、评估产程Stepl :已临产患者出现发热，首先行内诊，评估产程阶段；Step2 :根据产程评估，预估距离分娩的时长；Step3 :结合发热的原因区分感染与非感染,这也直接影响临床处理与决 断；Step4 :综合表现，进行下一步继续待产或自然产程,抑或是缩短产程或 立即终止妊娠。02、区分感染性与非感染性非感染性发热非感染性发热的原因硬膜外麻醉镇痛前列腺素制剂使用脱水甲亢环境热量过剩妊娠期本身的特点（详细要点如下）模仿对无菌性炎症的免疫应答过程，妊娠过程及产程发动自身就存在炎性 特征；胎盘/蜕膜组织及滋养层细胞使孕产妇非淋巴组织产生的细胞因子增多；即使没有感染，自然产程发
7、动，胎膜及蜕膜处白细胞、促炎细胞因子及其 他一些免疫调节分子增多；剧烈的产痛触发的应激反应也可使白细胞增高。分娩镇痛与产时发热分娩镇痛逐步普及，导致产时发热率明显增加；1989年Gleesson等报道，大多临床研究以体温之38（或375C定义其 标准，发生率约为15%25%;2017年美国科罗拉多州报告硬膜外分娩镇痛分娩时产妇发热率为2.4% , 比非硬膜外分娩镇痛产妇（0.4% ）高5.5倍；硬膜外相关性发热归属为孤立性产时发热；孤立性产时发热一产房医护人员经常面临的临床问题T : 38.038.9;没有其他羊膜腔内感染的临床征象；在实际工作中，因少有循证依据作指导，临床医生往往选择按羊膜腔
8、内感 染处理，这种做法是可取的。孤立性产时发热无论是否源于感染，与新生 儿近期和远期不良结局有关联，与胎儿体温过高增加代谢和组织缺氧所致, 对新生儿预后产生影响。感染性发热感染性发热的原因一般由生殖道、呼吸道、泌尿道感染引起；绒毛膜羊膜炎最常见的原因；感染是产时发热中最需要关注的；致病菌包括：支原体占65%、GBS占15%、大肠杆菌占8%;新生儿早发性败血症的主要病原菌是GBS和大肠杆菌;其他多见的感染原因还有泌尿道和呼吸道感染;诊断感染的敏感指标白细胞计数：妊娠期增高，以中性粒细胞增多为主，特异性差；C-反应蛋白：特异性不高，波动较大受孕周和产程长短的影响；血清降钙素原（PCT ）:比CRP
9、、WBC计数和中性粒细胞特异性更好,升 高更早且更明显；血培养指征：体温39、寒战、体温过低、白细胞增多伴左移、中性粒 细胞减少；筛查尿路感染指征：有临床症状或体温239（,尿培养确认;03、分析和处理分析产妇产时分娩镇痛发热是孤立性发热或是否合并了感染。不赞成单纯分娩镇痛导致的发热，理由：阴道分娩椎管内镇痛发热只发生在15%25%产妇，其他的不发热;择期剖宫产麻醉没有发热的现象;如果是药物导致发热，但与是否使用阿片类药物、使用哪种局麻药、在什 么时候开始使用，似乎都没有太大的联系；与炎症相关的分娩镇痛后发热，理由：分娩镇痛产时发热似乎并非感染性，却与胎盘炎症性有关，伴随细胞因子 IL-6的增
10、加;使用和不使用分娩镇痛的产妇均会产时发热；硬膜外镇痛相关性发热仅发生于存在胎盘炎症性因子情况下，而不是镇痛 本身；产时发热鉴别诊断：分娩镇痛前是否有潜在的感染，分娩镇痛导致的产程 延长，产程延长的各种处理措施增加了感染的机会；硬膜外相关性发热归属为孤立性产时发热，需要鉴别诊断；绒毛膜羊膜炎最常见的原因，抗感染的同时积极对症处理发热非常重要。2017年8月ACOG发表第712号专家委员会意见，对宫内感染提出以下建议。(1)定义：羊水、胎盘、胎儿、胎膜或蜕膜等部位中任意一个或多个部 位共同发生的感染。(2)诊断：产时宫内感染分为3个不同类别：孤立性母体发热：指单次口腔T239;或者口腔T3838
11、.9C , 30 min 后复测，仍维持在3839(，但不存在其他高危因素；疑似宫内感染：依靠临床症状，包括产妇产时发热，合并以下至少一项： 白细胞增多、宫颈脓性分泌物、胎儿心动过速；确诊宫内感染：主要依靠羊水检查阳性结果(革兰染色、血糖、培养结果 与感染一致)，或者胎盘病理组织学证明胎盘炎症或感染。(3 )处理：怀疑或确诊羊膜腔感染时，使用抗生素；孤立性产时发热，没有羊膜腔内感染外的其他感染者，也应考虑使用抗生 素；羊膜腔内感染不是独立的剖宫产指征，分娩方式上应遵循产科常规手术指征；诊断羊膜腔内感染时，或当分娩中出现早发性新生儿败血症的风险因素（例如产妇发烧、胎膜破裂过久，或早产）；加强与新生儿医疗团队进行沟通，以优化新生儿评估和管理。四、宫内感染的监测急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现孕妇体温升高（体温37.8）;脉搏增快（2100次/min）;胎心率增快（3 60次/min）;宫底压痛；阴道分泌物异味；外周血白细胞计数升高（之15*109/L或核左移）;