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1、“专精特新”中小企业申请表申请单位：（公章）填表日期： 年 月 日一企业基本情况企业名称所在地区通讯地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机传真E-mail注册时间注册资本根据中小企业划型标准（工信部联企业 （2011） 300号），企业规模属于中型 小型 微型属于工业强基工程实施指南（2016-2020 年）“四基”领域中的核心基础零部件（元器件）关键基础材料先进基础工艺产业技术基础所属行业按照国民经济行业分类（GB/T4754-2011）的大类行业填写所属行业具体细分领域名称企业类型国有合资民营其他企业主要荣誉（例如：获得省级及以上认定或表彰）二、经济效益指标重要指标（近2年）2018 年
2、2019 年营业收入万元万元主营业务收入万元万元主营业务收入增长率%利润总额万元万元净利润总额万元万元净利润增长率%资产总额万元万元负债总额万元万元资产负债率%上缴税金万元万元从业人数人人其中：本科及以上学历 人数人人三、专业化程度指标主导产品名称从事该产品领域的时间 （单位：年）产品简介主导产品为哪些知名企业直接配套:，（是/否）为主要供应商。重要指标（近2年）2018 年2019 年主导产品销售收入占 本企业营业收入比重%主导产品在国内市场 占有率及排名% ()% ()主导产品在省内市场 占有率及排名% ()% ()四、创新能力指标科研机构 建设情况技术研究院口国家级 口省级 仝企业技术中
3、心口国家级 口省级 仝企业工程中心国家级 口省级院士专家工作站口有口无博士后工作站有口无企业拥有的核心自主 知识产权数量个拥有的核心自主知识产权数量占 知识产权总量比重%重要指标（近2年）2018 年2019 年研发经费总额万元万元研发经费占营业收入 比重%研发人员占企业全部职 工的比重%获得 专利 情况有效专利数项项发明专利项项实用新型专利项项外观设计专#1项项企业拥有软件著作权企业拥有核心技术高新技术企业（有效期 内）是否，认定时间至五、经营管理指标产品生产执行标准国际标准国家标准行业标准产品采用标准全称企业自主品牌数量个中国驰名商标个企业详细情况介绍包括但不限于以下内容：一、企业经营管理
4、概况，涵盖企业所从事的细分领域，专注细分领域时间， 企业在从事细分领域的地位，企业经营战略，管理团队，法人治理结构等。 二、企业主营产品情况，包括：产品在相关产业链中的位置及地位，近2年 产品销售情况，主要客户群及销售地，企也主要竞争对手及与之对比情况， 产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平的对比情况，产品主要 加工工艺、技术及与国际国内领先水平的对比情况，知识产权积累和运用情 况。三、企业创新基本情况，包括：企业技术研发机构建设情况，研发经费的保 障情况及激励机制，研发创新带头人及创新团队情况，创新人才培养情况等。 四、企业制度建设基本情况，包括：企业品牌培育相关制度、产品质量保障 相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制度，应对各类风险 机制等。（此项可另附页）企业在节能环保绿色发 展的主要做法及履行社 会责任，参加公益活动等 方面情况（此项可另附页）企业获得的管理体系认 证情况多选：IS09000质量管理体系认证或同级认证口IS014000环境管理体系认证口OHSAS18000职业安全健康管理体系认证口其他口（请说明）。先进管理方式采用情况多选：全面质量管理口六西格玛管理口5s管理口精益生产管理口卓越绩效管理口其他口（请说明）。企业审核人：（必填）审核人电话（手机）（必填）推荐单位意见推荐单位（公章）： 日期：