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1、新沂东方医院 2017 年护理质量管理与持续改进工作总结 2017 年我院护理部按照年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织医院护理质量委员会成员，进行全院综合督查 12 次，专项督查 8 次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体工作总结如下：一、开展的工作：1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标，修定了 10项护理质量评价标准，并组织实施。护理质量实行护理部-科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。科室
2、质控要求人人参与管理，科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。2、落实了分级护理制度，加强了病房巡视，3、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，加强护理安全管理力度，严格执行核心制度的落实，11 月开展了“护理安全月活动”和“护理安全知识竞赛”。降低了医疗风险发生率，全年护理事故发生率为零。持续改进效果明显：全员安全防范意识增强，护理安全知识水平和自我质量控制的自觉性明显提高，各种管道标识、警示标识使用意识增强。、护士的健康教育知识、能力明显提高，健康宣教覆盖率达到
3、100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 99%。护士评估患者能力增强，对患者病情掌握较好，合格率为 95%，护理病人的能力明显提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。4、坚持护士长每天 3 次查房制度，每周召开护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，重点加强了对高危药品的管理，专人管理，存放规范、标识清晰、无一疏漏，受到上级领导好评。6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质
4、控小组，护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查 60 份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论、整改，院内统一规范，达成共识，使护理文件书写质量进一步提高，合格率为 98%。7、遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院临床科室进行检查。检查内容分六个方面：环境的清洁与消毒 、消毒隔离 、手卫生 、标准预防与隔离 、职业暴露与职业健康安全 、医疗废物分类处置（1）、持续改进效果明显 环境的清洁与消毒提高至 98%护理人员洗手依从性由第一季度检查
5、60.8%提高至 86%.利器盒的使用率 100%。、各类消毒剂的存放、使用合格率 98%。8、加强薄弱环节、危重病人管理、重点科室的检查，坚持护理部查房制度，检查、指导、协助各科室工作，检查督促危重病人护理措施的落实。每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，严格按照二级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。（1）持续改进效果明显的方面：运用各类查检表正确、规范，抽查查检表100 份，合格率 98%。抢救患者应急能力明显提高 护理质量检查规范，正确运用 PDCA质量管理工具。科室业务学习、
6、护理查房落实率100%。、科室对每例上报的护理缺陷都组织讨论分析并记录详实。9、护理质量控制指标达标情况：1）基础护理合格率达 97%（90%）2）特、一级（危重）患者护理合格率达 98%（85%）3）急救物品、药品完好率达 99.54%（100%）4）护理文件书写合格率达 98%（90%）5）护理人员“三基”考核，理论合格率达 98%，技术操作合格率 96%（90%）6）消毒灭菌合格率达 100%7）病房管理 96.5%（90%）8）护理安全管理合格率 99%（90%）9）病房满意度调查合格率 100%（92%10）健康教育覆盖率 100%，知晓率 78%（75%）二、存在问题：1、护士长日
7、常工作抓的不细，管理不严，不敢大胆管理，有制度无措施，部分科室急救物品、药品管理不到位。2、部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符，危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性，住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。3、科室存在护理缺陷漏报现（护理部护理质量检查记录发现的护理缺陷未上报）；科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象，部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。下一步工作重点：制定患者评估目标，自定义危险因素评估表逐步实施：外科、内科结合本专业特点，启用深静脉血栓形成危险因素评估表、窒息/误吸危险因素评估表、泌尿系感染危险因素评估表，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，通过检查考核持续改进，评估表合格率要达到 90%以上。