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1、项痹病（神经根型颈椎病）中医康复方案项痹病（神经根型颈椎病）康复治疗的重要性已经得到了 循 证医学的证实，综合的中医康复治疗，能够减轻项痹病患者 的疼痛和颈项部功能改善，减少急性加重发生的次数及就医的 次数，改善患者社会适应性，有良好的社会和经济效益。近年来，随着国家对慢性病管理的高度重视，对项痹病（ 神 经根型颈椎病）的治疗也得到了我国专家的重视和大力推荐, 社会民众对项痹病（神经根型颈椎病）的康复需求也日益增加。 为促进中医项痹病（神经根型颈椎病）康复的全面应用，江苏 省中医康复质控中心组织专家，根据中医康复临床实践，结合 文献检索、专家研讨等方法制定了本方案。一、概述（一）定义神经根型颈
2、椎病由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节 增生、肥大的骨赘向侧方突出，或节段性不稳定，刺激或压迫相 应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障 碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射 性疼痛、麻木、无力为主，被称为神经根型颈椎病。（二）流行病学1.发病率：据流行病学研究，颈椎病的发病率约为3. 8%17.治法：补益肝肾，通络止痛。方剂：六味地黄丸加减。处方：熟地黄10克，怀山药10克，山茱萸10克，丹皮1 0克，茯苓10克，泽泻10克，枸杞子10克，牛膝10克，夜交 藤10克，知母10克，黄柏10克，五加皮10克，桑寄生10克 等。加减：头晕目眩，失眠多梦，目
3、干而涩，五心烦热者，熟地 黄加量至30克，再加桑篡10克，黄精10克，炒当归10克， 炒白芍10克。（二）中医特色康复治疗技术.针灸治疗1.1 针刺疗法：主穴：颈夹脊穴、大椎、天柱、后溪、肩 井、外关、合谷等穴；疗程：留针时间2030min,针刺频率 每周二一3次。针刺2周为1个疗程，可多疗程。1.2 灸法：雀啄灸大椎穴，艾盒灸颈项部及大椎穴。1.3 穴位注射：主穴：取颈夹穴、肩井、天宗、曲池、外关、 合谷等穴。1.4 拔罐疗法：颈项部，取颈夹穴、肩井、天宗、曲池、手 三里等穴。1.5 耳穴疗法：取颈椎、颈三角、神门、心、脑干、枕、交 感、皮质下。2 .穴位贴敷：取穴：颈夹脊穴、大椎、天柱、后
4、溪、肩井、外关、合谷、列缺等穴；疗程：贴敷时间长短由药物刺激及发泡程度患者皮肤反应决定。刺激性小的药物，可每隔13d药1 次；刺激性大的药物，数分钟至数小时不等。每次贴敷时间46h居多，2次贴敷间隔时间10天。3 .推拿治疗3 . 1 “治筋三法”推拿手法： “弹拨”按揉理筋法：患者 取坐位，医者位于患身者后，一手托住患者下颌部，另一手拇指、 食指指腹分别按住双侧天柱、风池、风府穴按揉57分钟，并 用施术拇指对颈部与肌肉纤维垂直方向反复左右弹拨，先轻后重, 由内而外、由上而下缓解痉挛、分离粘连、疏通经络、使颈部肌 肉放松。“舒顺”舒筋法：术者立于患者身后，双手24指 按住患者缺盆，拇指指腹按住
5、斜方肌、竖脊肌等颈部肌肉在后枕 部的附着点，顺肌纤维方向由上往下捋按3分钟，并拿捏肩井穴， 此时局部酸胀舒松感。“静定”通络法：术者立于患者身后双 手中指按压率谷、太阳15秒；拇指按压风池、风府穴、百会穴 15秒，双曲池、合谷各15秒，以起止痛镇定作用。4 .2 “悬动拔牵”手法：患者在悬吊状态下，医者行“悬” “动” “拔”“牵”推拿手法，“悬”是指悬吊激活手法、“拔”是指拔伸 整复手法、“动”是指松动整复手法、“牵”是指牵扳整复手法， 以上手法按顺序治疗为1组，做2-3组。4 .中药泡手：温经散寒方：艾叶10克，制草乌10克， 制天南星10克，炒赤芍10克，干姜10克，白芷10克。活 血通
6、络方：红花10克，赤芍10克，急性子10克，白芷10克， 川茸10克,穿心莲10克。5 .传统功能锻炼：指导患者循序锻炼，即运动疗法。颈椎功 能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主的各类功法 操，例如“朱氏养生功”“固本强脊操” “施氏十二字养生操”“八 段锦”等。6 .中药熏洗：颈部急性疼痛期方（外用1号方）：地别 虫9克，红花9克，路路通9克，当归9克，骨碎补9克，秦羌9 克，桂枝9克，乳香12克，桑枝9克，没药12克，川乌9克, 五加 皮12克，伸筋草12克；颈部恢复期或慢性期方（ 外用2号 方）：宣木瓜12克，川红花12克，续断12克，羌 活12克，透骨草12克，防风12克，骨
7、碎补12克，制乳香 12克，川白芷12克，川椒12克，全当归12克，制没药各12 克，郁李仁12克，桂枝12克，姜黄12克，川茸12克。（三）情志调畅耐心向患者讲解颈椎病的病因和治疗方法等，使患者抛开顾 虑，积极配合护理。生活方式指导：枕头与睡眠姿势：侧卧时 枕头应与肩同高，保持头与颈在同一个水平。工作姿势：座位 工作应尽量避免驼背、低头。八、疗效评价（一）评价标准参考国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准（Z Y/T001.1-94）o临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分01分，疗效指数90%o显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗
8、效指数70%, 90%o有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数30%,70%0无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数W30%o疗效指数:（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分X100%颈椎病疗效评分表级临床表现记分临床症状及体征分级颈部疼痛0分：无疼痛；2分：轻度疼痛；4分：中度疼痛；6分：重度疼痛肩背疼痛0分：无疼痛；2分：轻度疼痛；4分：中度疼痛；6分：重度疼痛上肢疼痛0分：无疼痛；2分：轻度疼痛；4分：中度疼痛；6分：重度疼痛上肢麻木。分：无麻木；2分：偶有麻木、很快缓解；4分： 麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解；6分： 感觉麻
9、木，持续不断，不缓解颈肩压痛0分：无压痛；2分：压痛轻，用力按压才感疼痛；4分：压痛明显，稍有按压即感疼痛颈部活动0分：正常；2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转、 和侧弯两组以上活动受限者；4分：颈部僵硬、屈 伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤 压试验0分：正常；2分：神经根节段放射性分布的疼痛或 麻木轻微者；4分：有明显沿神经根节段反射性分 布的疼痛和麻木者感觉障碍0分：无肢体感觉异常者；2分：有肢体感觉异常者上肢肌力0分：肌力五级；2分：肌力3-4级；4分：肌力0-2肌腱反射0分：正常；2分：腱反射减弱；4分：腱反射消失（二）评价方法1 .疼痛程度应用视觉模拟评分法（VAS） o.颈
10、椎活动度测量。2 .颈椎功能障碍指数量表（NDI）进行功能评价。3 .田中靖久颈椎病症状量表评估。九、方患者出院一周后随访，此后每隔一月随访一次，连续关注3 个月，重点关注患者颈椎病疼痛程度、颈椎活动度、是否对日常 生活有影响、发作频次等。6%,其中神经根型颈椎病表现者约占60%70%。2 .发病趋势：随着人口老龄化和手机等电子产品的大量使用， 长期低头的人群越来越多，颈椎病的发病率逐渐增高，发病年龄 年轻化。3 .好发人群：（1）多见于4060岁人群；（2）男性多于女 性；（3）长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势 者多发。（三）中医对应病名、病因、病位、病机要点祖国医学中并没有
11、对神经根颈椎病单独的阐述，而是根据症 状病因的特征的相似性将神经根颈椎病归结于“痹证”。黄帝内 经对痹症的记载：“风、寒、湿三气杂至，合而为病也”。“其风 气胜者为行痹，其寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”所谓“项痹病”，项：为形声字，本义为头颈的后部，痹：痹 症，指由风、寒、湿等引起的肢体疼痛或麻木的疾病。我们讨论 的“项痹病”是指由风、寒、湿等引起的颈项部疼痛并伴肢体疼 痛或麻木的疾病，国家中医药管理局中医诊疗方案中“项痹病” 特指现代医学神经根型颈椎病。本病病因为肝肾亏损、气血不足、外邪入侵、外伤及劳损； 病位在颈，病机分为虚和实，虚为肝肾亏损、气血不足，经脉不 得濡养，不荣则痛；实为
12、外感多风、寒、湿、外伤，内伤多为瘀 血、痰湿痹阻，不通则痛。（四）中医康复在中医理论指导下，遵循中医筋骨疾病特点，采用中医康复 技术与方法，防治筋骨慢性劳损类病症，保护颈椎功能，改善患 者的临床症状、颈椎功能、生命质量等，尽早恢复工作和生活能 力，有质量地回归社会的综合康复措施。二、诊断(一)疾病诊断标准1 .中医诊断标准参考国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准(Z Y/T001.1-1994)o(1)有慢性的劳损外伤史，或有颈椎先天性畸形、退行 性病变。(2)多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长 时间看电视、手机视频、上网者，往往呈慢性发病。(3)颈、肩背疼痛，颈部板硬，上
13、肢麻木。(4)活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常 有压痛，可摸到条索状硬结或肌痉挛，可有上肢肌力减弱和肌肉 萎缩，臂丛牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验阳性。(5)X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突 偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或 韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及MRI检查对定性定 位诊断有意义。2 .西医诊断标准参照中国康复医学会颈椎病专业委员会2018年颁布的颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识。(1)具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。(2)椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。(3)影像学所见与临床表现基本相符合。(4)排除颈
14、椎外病变(胸廓出口综合征、肱骨外上踝炎、 腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等) 所致疼痛。(二)中医辨证标准.血瘀气滞证主症：颈肩部及上肢刺痛，或胀痛吗，痛处固定，疼痛剧烈, 难以忍受，日轻夜重。次症：伴上肢及手指麻木。舌脉：舌质紫暗，苔薄白，脉弦。1 .风寒湿阻证主症：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，恶寒畏风，遇寒 加重。次症：头有沉重感，颈部僵硬，活动不利。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2 .气虚血瘀证主症：颈项臂部疼痛，头晕目眩，面色苍白，心悸气短，倦 怠乏力，肌肤不泽。次症：伴上肢及手指麻木、上肢乏力，肢麻。舌脉：舌淡夹有瘀点苔薄白，脉细弱或细涩。3 .阳虚痰阻证主症
15、：颈项臂部酸痛、有怕冷感，头痛目眩，头重如裹，纳次症：上肢及手指麻木、屈伸不利。舌脉：舌淡红或胖，苔白腻，脉沉细无力或沉濡。4 .肝肾不足证主症：颈项及肩臂酸痛，隐隐作痛，痛势较缓，绵绵不休, 耳鸣耳聋，失眠多梦，腰膝酸软、肢体麻木，面色潮红。次症：可伴眩晕头痛。舌脉：舌红少苔，脉弦。三、适应证神经根型颈椎病急性期、缓解期、康复期。（一）绝对禁忌证脊髓型颈椎病、颈椎骨折、颈椎结核、颈椎椎间盘感染等。（二）相对禁忌证恶性肿瘤、严重认知障碍、皮肤软组织损伤等。五、康复评估（一）临床评估1 .病史采集：现病史、既往史、共患病。2 .体格检查：（1）具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。（2）椎间孔
16、挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。3 .症状评估:疼痛评估：采用疼痛程度应用视觉模拟评分法(Visual A nalogue Scale, VAS)进行评价。注：病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上。功能障碍程度评估：颈椎功能障碍指数量表(The neck D isability Index,NDI)进行功能评价。田中靖久颈椎病症状量表评估。徒手肌力测试：肌力可分为0-5级：0级：无法扪及肌肉收缩，相当正常肌力的0%；1级：可扪及肌肉收缩，但无动作产生，相当正常肌力的10%；2级：解除重力影响，能完成全关节活动范围的动作，相当 正常肌力的25%；3级：能抗重力做出关节活动范围内完整动作，但不能抗
17、阻 力，相当正常肌力的50%；4级：能抗重力及轻度阻力做出关节活动范围内完整动作，相当正常肌力的75%；5级：能抗重力及最大阻力做出关节活动范围内完整动作， 相当正常肌力的100%。(二)检查评估.化验评估：炎症指标。1 .影像学检查：颈椎正侧位+张口位+双斜位片，颈椎MRI。2 .心电图。3 .表面肌电图。（三）心理评估焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）。（四）日常生活能力评估简明健康状况调查表（SF-36） o六、项痹病（神经根型颈椎病）常规康复治疗手段1 .物理治疗：方案：以消除神经根炎症、改善血循环等方 法数码多功能治疗仪、低周波、肌肉深层刺激仪、中频电疗、经 皮透药、蜡疗
18、等；疗程： 一天12次，2030min/次。2 .现代康复技术：方案：整脊床治疗，悬吊核心稳定训练、 肌肉牵伸技术，麦肯基技术；疗程：1530min/次，每天1次。3 .运动疗法：方案：颈椎功能训练、现代康复训练，通过 运动神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强颈椎稳定性；疗程： 15-30min/次，每天1次。4 .颈椎床边牵引：方案：利用床边牵引器进行牵引治疗， 根据患者症状、体征及影像学结果选择牵引体位。当颈椎生理曲 度变小，呈平直、反弓状态时采用仰卧位，枕颌带托住枕颌部并 用尼龙搭扣固定，松紧适当，牵引绳从两侧向后方牵拉，与颈椎 纵轴呈10-15 ,牵引重量开始为34kg,可逐渐增加
19、；疗 程：牵引时间3060min/次，每天1-2次。七、中医康复治疗方案（一）辨证分型与用药1 .血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。方剂：桃红四物汤加减。处方：桃仁10克，红花10克，当归10克，赤芍10克,川笥10克，制乳香10克，制没药10克，宣木瓜10克，天麻 10克，地龙10克，元胡10克，姜黄10克，刘寄奴10克，牛 膝10克，陈皮10克等。加减：疼痛以窜痛、胀痛为主者，气滞明显，加柴胡10克， 厚朴10克，木香10克；疼痛以刺痛为主者，血瘀明显，加鸡血 藤10克，丹参10克，三七粉3克（兑入药液中冲服）。2 .风寒湿阻证治法：疏风通络，除湿止痛。方剂：葛根汤加减。处方：葛根18克
20、，麻黄9克，桂枝9克，白芍18克，羌活 9克，防风10克，荆芥9克，当归9克，姜黄9克，苍术9克， 酒炒黄苓9克，藁本9克，蕙仁18克，生姜4片，大枣10枚， 甘草5克。或：（协定方舒筋活血药：党参，黄茂，杜仲叶， 牛膝，续断，徐长卿，骨碎补，川茸，鸡血藤，稀茜草，寻骨 风，伸筋草，白酒）。加减：风池穴疼痛，伴颈项拘谨者，风寒为主，加独活10 克，川苜10克；头重如裹，头痛畏寒，舌淡，苔白腻者，寒湿 较重，加威灵仙10克，细辛3克，干姜3克。3 .气虚血瘀证治法：益气化瘀，活血通络。方剂：黄芭桂枝五物汤加减。处方：黄茂15克，桂枝10克，赤芍10克，党参10克,当归10克， 川苜10克，威灵仙
21、10克，鸡血藤10克，苍术10 克,白术10克，升麻10克，姜黄10克，生姜10克，大枣10 克。加减：乏力倦怠，少气懒言者，气虚明显，生黄苗加量至3 0克，党参换成人参10克，加生甘草5克；乏力伴颈项刺痛， 舌淡暗有瘀斑，脉细而涩者，气虚轻而血瘀重，加红花10克， 桃仁10克，熟地黄10克。4 .阳虚痰阻证治法：温阳祛湿化痰，通络止痛。方剂：半夏白术天麻汤合真武汤加减。处方：白术10克，天麻10克，茯苓10克，陈皮10克， 制附子10克，白芍10克，党参10克，干姜10克，甘草10 克，细辛3克，金佛草10克，牛茅子10克，僵蚕10克，砂仁 6克，羌活10克。或：协定处方：枸杞子20克，黄丝子12克， 蛇床子12克，覆盆子12克，五味子12克，车前子12克，沙 苑子12克，仙灵脾12克，炙马钱子2克，炙娱蚣5克，人参1 。克，焦六曲12克）。加减：神疲乏力、小便清长或大便稀澹者，阳虚较重，加肉 桂3克，白豆蔻10克，生黄芭30克；头身困重，胸闷痰多，大 便稀而黏滞者，阳虚轻而痰湿重，加淮山药10克，覆香10克， 炒慧荻仁20克。5 .肝肾阴虚证