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1、心内科医院感染管理制度医院感染监测制度（一）医院感染监测与报告制度 为了解科室医院感染的发生情况包括医院感染发病率、发生部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据医院感染管理办法医院感染监测规范医院感染诊断标准（试行）等有关法律法规和标准制定本制度。1.基本要求（1）按以下要求开展医院感染监测1）在全面综合性监测的基础上，根据本科室高危人群、高发感染部位等开展目标性监测。2）每年开展一次医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。（2）科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问
2、题及时整改。每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。（4）加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的培训，并督促医院感染防控措施的落实。（5）积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。（6）了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。（7）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。2.监测与报告流程（1）日常监测1）对医院感
3、染疑似病例加强观察，医生及时送检医院感染疑似病例标本以协助诊断。2）管床医生为医院感染病例报告第一责任人，医院感染病例应在确定医院感染诊断后24 小时内报告（按临床诊断，力求做出病原学诊断），填写医院感染病例报告表。（2）目标性监测 1）科室根据实际确定目标性监测类型（如血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染、细菌耐药性监测、皮肤软组织感染监测与防控制度），确定监测范围和监测对象。2）通过信息系统主动收集被监测对象相关信息，评估感染发生情况并登记。器械相关感染（如血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染等）：确定开展侵入性操作（如尿管、血管导管等）的患者，收集相关信息，如住院病历号、姓名、性别、年龄
4、、入院日期、出院日期、疾病诊断等基本资料，导管类型、导管腔数、置管部位、插管日期，拔管日期、插管人员、置管地点等侵入性操作相关资料，感染与否、感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关（血管导管、泌尿道插管、使用呼吸机）、感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果等器械相关医院感染资料。3）确认血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染的病例，主管医生及时上报（上报流程同日常监测），登记感染情况。（3）现患率调查 本科室医生定期调查指定时间段内所有住院患者的医院感染情况，收集相关信息，如住院号、科室，床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型等基本资料以及感染日期、感染诊断、医
5、院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、抗菌药物应用等）、感染培养标本名称、送检日期及病原学名称等医院感染情况信息。3.监测结果反馈科室针对医院感染监测反馈所存在问题和重点环节提出改进措施，评价改进效果并体现持续质量改进。（二）医院感染暴发调查与处置制度临床科室为医院感染暴发报告的第一责任人，发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发事件时应立即报告院感办，报告内容应包括报告人、所在科室、事件发生时间、涉及人员数量、主要临床表现、事件发生可能原因、已采取的措施及发展趋势等，并积极配合院感办的调查，及时落实各项防控措施。1.医院感染暴发的定义：医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患
6、者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2.暴发报告的要求:（1）经调查证实发生以下情形时，应当于12h 内向院感办报告。1）5 例以上疑似医院感染暴发。2）确定3 例以上医院感染暴发（2）当发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h 内向院感办报告。1）10 例以上的医院感染暴发。2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
7、。3.流行病学调查及原因分析 本科室及时找原因，并协助院感办调查；对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查；相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。4.感染控制与效果评价根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。（1）本科室严格遵循标准预防原则，明确病原体后，按照该病原体的传播途径实施相应的防控措施。1）控制感染源：积极救治感染患者，进行有效隔离，对其他可疑感染患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。诊疗不同传播途径疾病的感染患者时，应采取必要的防护措施。2）切断感染途径：确定传播途径后（如空气传播、飞沫传播
8、、接触传播、水或食物传播、生物媒介传播、血液及血制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品传播等），本科室采取相应的控制措施。同时对感染源污染的环境进行彻底的清洁消毒，停止使用可疑污染的物品，或经严格消毒与灭菌处理及检测合格后方能使用。3）保护易感人群：根据事件严重程度及影响范围采取相应措施，并采取必要的个人防护技术。对与感染患者密切接触的其他患者、科室医务人员、陪护、探视人员等进行医学观察，观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。对免疫功能低下、有严重疾病或多重基础疾病患者应采取保护性隔离措施，必要时实施特异性预防保护措施，如接种疫苗、预防性用药等。
9、（2）评价防控措施的效果1）一周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到暴发事件前的平均水平，说明采取的措施有效。2）若科室感染新发病例持续发生，应分析措施无效的原因，评估可能导致暴发的其他危险因素，并调整防控措施，如暂时关闭发生暴发的部门或区域，停止接收新入院患者，对现住院患者应采取针对性防控措施。（3）事件报告：科室应将事件的发生过程、进展情况、采取措施等情况报告院感办。（4）总结与分析：调查报告内容包括但不限于调查方法、临床资料、实验室资料和流行病学资料、环境卫生学调查资料和调查结果，所采取的控制措施及其效果；总结经验与教训。清洁与消毒制度四、清洁与消毒制度为加强科室消毒管理，确保科
10、室的消毒灭菌质量，预防与控制科室感染，减少环境污染和对医务人员的危害等，根据医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗机构消毒技术规范(WS/T 367)、消毒供应中心管理规范(WS 310.1)、消毒供应中心清洗消毒技术及灭菌操作规范(WS 310.2)、消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准(WS 310.3）等法规，结合本科室实际情况，制定本制度。（一）消毒管理制度一、医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌1 基本要求(1)科室医务人员应遵守医院的清洗、消毒与灭菌的规章制度，有效保证患者诊疗器械、器具和物品的使用安全。(2)可重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后，先初步处理、保湿后密闭回收至C
11、SSD 进行集中清洗、消毒或灭菌工作。(3)医疗器械、器具和物品等在检修前应先经清洗、消毒或灭菌处理。2 消毒、灭菌方法：(1)根据物品污染后导致感染的风险高低选择消毒或灭菌方法：1)高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。2)中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸道管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。3)低度危险性
12、物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥、地面、墙面、痰盂（杯）和便器等。(2)根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：1)耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌；2)不耐热、不耐湿的物品，应采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌；3)物品表面消毒，宜考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。(3)患者生活卫生用品的清洁与消毒：患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期
13、消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒；消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒；便器可使用冲洗消毒器进行清洗消毒。(4)患者床单元的清洁与消毒：1)本科室应对床单元（含床栏，床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；多重耐药菌感染患者应每日进行清洁与消毒；患者出院或转科时应进行彻底的终末消毒；消毒方法应采用500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒或采用其他合法、有效的消毒剂进行清洁和消毒，消毒剂使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。2)直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换；更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法
14、应合法、有效。多重耐药菌等隔离感染患者污染的被服应密闭回收，盛装感染性织物的收集袋（箱）标注“感染性织物”标识，洗衣房应单独处理。3)间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、床垫等，应定期清洗与消毒（每季度清洗1 次）；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者，不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明书，或按医疗废物处置。二、皮肤与黏膜的消毒 1 手部皮肤的清洁和消毒：手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒及手卫生消毒效果的监测应遵循医院手卫生管理相关制度。2 皮肤消毒：（1）穿刺部位的皮肤消毒：1）
15、消毒方法：用浸有碘附消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2 遍，作用时间遵循产品的使用说明。使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2 遍以上，作用时间1 3min，待稍干后再用70%80%乙醇脱碘。使用有效含量2g/L 氯己定乙醇（70%）溶液局部擦拭2 3 遍，作用时间遵循产品的使用说明。使用70%80%乙醇溶液擦拭消毒2 遍，作用3min。使用复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3 5min。其他合法、有效的皮肤消毒产品，按照产品的使用说明书操作。2）消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2 次
16、，消毒皮肤面积应5cmx5cm。中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应15cm，至少应大于敷料面积（10cmx12cm)。三、物体表面和地面的清洁与消毒1 普通病区(1)无明显污染时，采用湿式清洁，每日1 2 次。(2)当地面及物体表面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。(3)高频接触表面：如床栏、床旁桌、呼叫按钮、设备开关与调节按钮等高频接触物表清洁频次：每日2 次。(4)多重耐药菌感染患者的地面及物体表面应每日进行清洁与消毒，频次每日2 次。(5)患者转科、出院，环境及物体表面应进行彻底的终末消毒。地面、物体表面消毒
17、采用500mg/L 含氯消毒液擦拭，作用30min。2 清洁用品的清洗与消毒要求(1)对可重复使用的清洁用具（如布巾、地巾等）应清洗干净，采用500mg/L 有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。后勤部门应根据病区环境物体表面和地面的特点配备足够的清洁工具，以保证保洁工作的落实。(2)塑料类洁具（如盛水容器）采用500mg/L 含氯消毒液擦拭消毒或浸泡消毒。(3)布巾和地巾采取自动清洗消毒机清洗消毒时，应分机清洗，按照自动清洗消毒机的使用说明进行清洗与消毒、烘干，取出备用。(4)盛装所用的容器在更换消毒液时应先清洁、消毒后再使用或干燥备用。科室应每月抽查复用布巾、地巾的质量，包括
18、其数量配备是否合适、清洁度、是否干燥等内容，发现问题及时反馈总务部门，协助整改，持续改进保洁工作。（二）环境清洁消毒制度为加强科室环境清洁消毒制度的管理，根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范，制定本制度。一、清洁与消毒原则1 遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式；2 应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂；3 有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂，消毒产品的使用按照其使用说明书执行；4 无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒；5 清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多
19、名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作（即邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元）；6 实施清洁与消毒时应做好个人防护，工作结束时应做好手卫生；7 对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面（如计算机键盘），可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜等）实行一用一更换；8 清洁工具应分区使用，实行颜色标记。宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾；9 对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品；医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常与消毒工作或指导环境
20、清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒；11 在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒（注：污点清洁与消毒即对被少量体液、血液、排泄物等感染性物质小范围污染的环境表面进行清洁与消毒处理）；12 环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒；13 不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。二、日常清洁与消毒1 本科室按照风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域、高度危险区域，不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理（详见表1）；2 应遵守清洁与消毒原则；3 被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其
21、清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。在实施清洁与消毒时，应设有醒目的警示标志。（详见表2）三、强化清洁与消毒1 下列情况下应强化清洁与消毒：(1)发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；(2)环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌；2 强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施；3 强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂。4 对感染朊病毒、气性坏疽、不明原因病原体的患者周围环境的清洁与消毒措施应参照WS/
22、T367。5 应开展环境清洁与消毒质量评估工作，并关注引发感染暴发的病原体在环境表面的污染情况。四、清洁工具复用处理要求1 本科室有清洁工具复用处理房间，房间应具备相应的处理设施和储存条件，并保持环境干燥，通风换气；2 清洁工具的数量、复用处理设施应满足本科室规模的需要；3 清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存，其复用处理方式包括手工清洗和机械清洗。五、清洁用品的清洗与消毒要求1 对可重复使用的清洁用具（如布巾、地巾等）应清洗干净，采用500mg/L 有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。后勤部门应根据病区环境物体表面和地面的特点配备足够的清洁工具，以保证保洁工作的落实。2
23、塑料类洁具（如盛水容器）采用500mg/L 含氯消毒液擦拭消毒或浸泡消毒。3 布巾和地巾采取自动清洗消毒机清洗消毒时，应分机清洗，按照自动清洗消毒机的使用说明进行清洗与消毒、烘干，取出备用。4 盛装所用的容器在更换消毒液时应先清洁、消毒后再使用或干燥备用。表1：不同等级的风险区域的日常清洁与消毒管理风险等级 环境清洁等级分类 方式 频率/（次/d）标准低度风险区域 清洁级 湿式卫生 12要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢，无碎屑、无异味等中度风险区域 卫生级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2要求达到区域内环境表面菌落总数10CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上高度风险区域 消毒级湿
24、式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2要求区域内环境表面菌落总数达到医院消毒卫生标准要求高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒2注1：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。注2：凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。注3：在明确病原体污染时，可参考WS/T367提供的方法进行消毒。注4：低度风险区域：基本没有患者或患者只作短暂停留的区域，如更衣室、会议室、医生办公室等；中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域，如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等；高度风险区域：有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、重症监护室、血透室等。