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1、项目顺序编号: 申请计划类别: 高新技术领域:大厅受理编号:申请项目类别:高新技术子领域:深圳市创新创业计划创业项目（创业资助项目）申请书项目名称：XXXX申请单位：XXXX（盖章）单位地址：XXXX项目负责人：XXXX移动电话：XXXX项目联系人:XXXX移动电话：XXXX电子邮箱：XXXX传 真：XXXX单位网址：XXXX申请日期：XXXX深圳市科技创新委员会制二。二O年五月四、项目（组）基本情况项目名称XXXX起止时间XXXX所属高新 技术领域XXXX所属高新 技术子领域XXXX第一合作单位 （没有请填无）XXXX第一合作单位法人 （没有请填无）XXXX第二合作单位 （没有请填无）XXX
2、X第二合作单位法人 （没有请填无）XXXX资助类型 （单选）XXXX参赛时间XXXX奖项情况 （单选） 晋级中国深圳创新创业大赛半决赛 晋级中国深圳创新创业大赛行业决赛未获奖口晋级中国深圳创新创业大赛行业决赛并获得优秀及以上 省科技行政主管部门主承办的大赛获奖 经市政府同意举办、市科技行政主管部门主承办的大赛（以下简称“市科技 行政主管部门主承办大赛”）获奖获得过的 资助情况 无 市级创业资助参赛企业项目资助 市级海外高层次人才创业资助 市级创业项目资助 市级创业资助参赛团队项目资助资助金额万元（请填写）项目组总 参与人数XXXX博士人数XXXX学士人数XXXX初中人数XXXX硕士人数XXXX
3、高中人数XXXX其他人数XXXX项目联系人XXXX传真XXXX移动电话XXXX电子邮件XXXX项目组主要成员（含项目负责人）负责人出生年月XXXX职称XXXX移动电话XXXX最高学历XXXX专业XXXX身份证号XXXX单位及职务XXXX签名:承担任务XXXX承担工作量：月主要 简历XXXX姓名出生年月XXXX职称XXXX移动电话XXXX最高学历XXXX专业XXXX身份证号XXXX单位及职务XXXX签名：承担任务XXXX承担工作量：月姓名出生年月XXXX职称XXXX移动电话XXXX最高学历XXXX专业XXXX身份证号XXXX单位及职务XXXX签名：承担任务XXXX承担工作量：月姓名出生年月XXX
4、X职称XXXX移动电话XXXX最高学历XXXX专业XXXX身份证号XXXX单位及职务XXXX签名：承担任务XXXX承担工作量：月深圳市技术创新计划一一创业资助项目申请书五、项目（组）指标完成情况序号考核指标内容完成情况1项目完成时所处阶段XXXX2项目预期成果的表现形式XXXX3项目执行期内新增的就业人数XXXX4项目培养的人才数（博士/硕士/工程师/技术工人）0/0/0 /0 /5项目执行期内产生的累计净利润/累计产品销售（技术服务）收入（万元）0 /6项目执行期内产生的累计纳税额/项目执行期内带动的资金投入（万元）0/7项目执行期内产生的专利申请数（发明专利/实用新型/外观设计）0 /0/
5、8项目执行期内产生的专利授权数（发明专利/实用新型/外观设计）0 /0/9项目执行期内发表的论文（论文总数/SCI检索数量/EI检索数量）0 /0/10项目执行期内发表的专著数（国内/国外）0 /综述项目执行期内学术指标、技术指标与经济指标的完成情况：（限1500字之内）XXXX六、项目发表论文专著与申请专利序号作者论文篇名或专著 名刊名或出版社出版年份卷号（期号）: 起止页码1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX序号专利申请者 （所有者）专利名专利国别专利号公告（公开）日 期获取和访问 路径1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX七、现有工作基础和条件（限1500字之内）概述申
6、请者在创新创业大赛的获奖奖项，项目落地和享受的创业服务情况；在相关技术领域的 已有研发基础、主要研究成果；项目实施具备的支撑条件等。XXXX八、项目成果的应用前景（限1500字之内）概述本项目在科学探索与发现的深度、广度、系统性，主要学术和观点被认可情况、影响程度，对 本市经济发展、社会管理等方面的作用。XXXX九、项目经费使用情况（单位：万元）序号经费支出类别市财政资 助申请额申请单位 自筹经费小计01合计（直接费用+间接费用）00002一、直接费用（03+04+05+06）00003设备费000购置.设备费000（2）试制设备费000（3）设备改造与租赁费00004科研材料及事务费（含材料
7、费、测试化验 加工费、燃料动力费、出版/文献/信息传 播/知识产权事务费等）00005人力资源费（含人员费、劳务费、专家咨 询费等）00006其他费用（含差旅费、会议费、国际合作 与交流费、其他费用等）00007二、间接费用（08+09+10）00008单位水电气暖等消耗00009管理费用补助支出00010绩效支出000拟购主要仪器设备清单序号仪器设备名称数量/单位单价（万元）备注01XXXXXXXXXXXXXXXX02XXXXXXXXXXXXXXXX03XXXXXXXXXXXXXXXX04XXXXXXXXXXXXXXXX05XXXXXXXXXXXXXXXX十、本申请所附材料清单序号附件名称1
8、上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计 报告，且参赛企业资助项目需提供上两年度财务审计报告）或通过审查的事业单位财务 决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告，验原件）2税务部门出具的上年度纳税证明复印件（必填项）3申报项目专项审计报告复印件（必填项）4近一年内（截至申报截止日）项目组成员社保清单（必填项）5知识产权合规性声明（必填项）6在中国深圳创业大赛中晋级半决赛及以上的证明材料；或者省科技行政主管部门主承办 的大赛获奖证明材料和省资助下达文件；或者经巾政府同意举办、市科技行政主管部门 主承办的大赛获奖证明材料复印件（验原件）（必填项）7参赛团队资
9、助项目需提供诚信承诺书原件（诚信承诺书需参赛项目的项目负责人和所有 核心成员签字）和参赛项目负责人或核心成员作为注册企业股东的证明材料（必填项）8项目涉及科研伦理和科技安全的，提供国家有关法律法规和伦理准则要求的批准或备案 文件（可选项）9可选择提供知识产权证明、查新报告、检测报告、其他获奖证书、国家省计划文件项 目技术水平证明材料复印件（可选项）其他说明、本单位所附材料清单序号证件类型1营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件（命名方式为：单位名称+营业执照/登记 证书）（必填项）2法定代表人身份证复印件（加盖申请单位公章）（命名方式为：单位名称+法定代表人身份 证）（必填项）3单位资质证
10、书（命名方式为：单位名称+单位资质证书）（可选项）4上一年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计 报告）或通过审查的事也单位财务决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告）（命 名方式为：单位名称+财务审计报告）（必填项）5税务部门提供的单位上年度完税证明复印件（非事业单位提供）（命名方式为：单位统一 社会信用代码+上年度完税证明）6国际相关标准组织的批准文件（命名方式为：单位名称+相关批准文件）（可选项）承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法、深圳市科 技研发资金管理办法等规定以及填表说明等相关文件要求，并自愿作出 以下声明：1、本单位（人）
11、对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负 责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公 开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予 承担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中， 恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等 不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听 尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向深圳市科技 创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专
12、家及特定利益 方等进行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相关部门做出的各项 处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研 诚信异常名录等。5、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份, 不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况上年末从业人员情况单位名称深圳市XXX公司单位地址深圳市福田区XXXX经营地址XXXXXXXXXXXXX单位注册资本XXXXXXXXXXXXX 万元注册时间XXXXXXXXXXXXX注册所在区
13、XXXX注册所在街道XXXXXXXXXXXXX组织机构代码（统一 社会信用代码）XXXXXXXXXXXXX登记注册类型XXXX主营产品（只写品名）电子产品（电子烟）主要从事行业类别（门类/大类/中类/小类）制造业/计算机、通信和其他电子设备制造业/电子元件制造/电子元件 及组件产品（服务）所属高新芯 术领域（主领域/子领域电子信息技术/新型 电子元器件办公所在区宝安区内设研发机构数生产所在区宝安区办公用房面积3000.00海外营销机构数1全年用电量50.OOkWh生产用房面积32000.00海外研发机构数0全年用水量5142.00m3单位资质国家高新技术企业；深圳市高新技术企业；深圳市软件企业
14、；服务外包企业；先进服务企业；单位网址XXXXXXXXXXXX股权结构法定代表人姓名王某某某移动电话学历硕士研究生身份证号2204021983072100单位联系人姓名王某某某移动电话学历硕士研究生身份证号2204021983072100从业人员总数110其中女职工数52留学归国人员22参加社保人数100外籍专家人数0新增高校毕业1行政管理/市场营销/研发设计/加工制造/其他从业43 / 65 / 130 / 736 / 216博士毕业/硕士毕业/本科毕业/大专毕业/其他从业1 / 13 / 142 / 102 / 922高级职称/中级职称/初级职称/其他从业人数0/0/0/1180单位银行开
15、户信息：（下达资助金额使用）主要股东名称（前5位）出资额（万）元）出负方式所占比例（%）银行账户名称基本账户开户行开户账号监管账户开户行开户账号银行信用等级比如 AAA、AA、A、BBB、BB、B企业细分领域限制100字以内，没有请填“无”单位简介（不超过300字）国家省市财政全部支持情况（近3年）项目名称资助单位受资助 年份资助金额 （万元）下达文号项目 负责人项目实施年限验收时间以上为PDF打印表单，国家省市财政全部支持情况（近3年）点击“新增/修改”弹出以下窗口填写:项目名称资助单位受资助年份下达文号资助金额（万元）项目负责人联系电话项目建设内容、规 模项目实施年限至是否完成验收及 时间
16、（未完成验 收请注明原因）完成 O未完成二、单位财务状况（企业类填报）序号项目类别上年年）前年年）大前年1营业收入（万元）XXXXXXXXXXXX2其中：主营业务收入XXXXXXXXXXXX3高新技术产品销售收入XXXXXXXXXXXX4工业总产值（万元）XXXXXXXXXXXX5出口总额（万美元）XXXXXXXXXXXX6其中：高新技术产品出口额XXXXXXXXXXXX7企业增加值（万元）XXXXXXXXXXXX8其中：应付工资和福利XXXXXXXXXXXX9固定资产折旧XXXXXXXXXXXX10净利润（万元）XXXXXXXXXXXX11应交税费总额（万元）XXXXXXXXXXXX12其中
17、：企业所得税XXXXXXXXXXXX13个人所得税XXXXXXXXXXXX14增值税XXXXXXXXXXXX15营业税XXXXXXXXXXXX16其他税费XXXXXXXXXXXX17实际优惠税费总额（万元）XXXXXXXXXXXX18（1）.所得税优惠XXXXXXXXXXXX19其中：研发加计扣除减免XXXXXXXXXXXX20国家需要重点扶持的高新技术企XXXXXXXXXXXX21技术转让所得税减免XXXXXXXXXXXX22（2） ,增值税优惠XXXXXXXXXXXX23（3）.营业税优惠XXXXXXXXXXXX24（4）.其他优惠XXXXXXXXXXXX25总资产（万元）XXXXXXXX
18、XXXX26负债总额（万元）XXXXXXXXXXXX27固定资产总额（万元）XXXXXXXXXXXX28完成固定资产投资额（万元）XXXXXXXXXXXX29科研投入总额（万元）XXXXXXXXXXXX30R&D经费支出（万元）XXXXXXXXXXXX二、补充财务状况1高新技术产品（服务）收入增长率（）XXXXXXXXXXXX2主营业务收入增长率（%）XXXXXXXXXXXX3主营业务利润（万元）XXXXXXXXXXXX4主营业务利润增长率（）XXXXXXXXXXXX5资产负债率（）XXXXXXXXXXXX6总现金流量净额（万元）XXXXXXXXXXXX7经营活动现金流量净额（万元）XXXXX
19、XXXXXXX8政府借款金额（万元）XXXXXXXXXXXX9到期未还的政府借款额（万元）XXXXXXXXXXXX10净资产（万元）XXXXXXXXXXXX11上缴税收（万元）XXXXXXXXXXXX12其中未来产业收入（万元）XXXXXXXXXXXX二、单位财务状况（事业类填报）序号项目类别上年前年大前年1一、年度总收入0万元0万元0万元2（一）财政拨款额0万元0万元0万元3（二）生产经营活动收入0万元0万元0万元4（二）科技活动收入0万元0万元0万元5其中：部、省科技收入0万元0万元0万元6地方政府科技收入0万元0万元0万元7政府之外科技收入0万元0万元0万元8（四）其他收入0万元0万元0
20、万元9二、年度总收入增长率%10三、年度总支出0万元0万元0万元111.生产经营活动支出0万元0万元0万元122.科技活动支出0万元0万元0万元133.其他支出0万元0万元0万元14四、年末资产总额0万元0万元0万元15五、年末固定资产原值0万元0万元0万元161 .年末科研用房原值0万元0万元0万元172.年末科研设备原值0万元0万元0万元183.其他固定资产原值0万元0万元0万元19六、固定资产增长率%20七、科研设备资产增长率%21八、年末负债总额0万元0万元0万元22九、年末货币资金余额0万元0万元0万元23十、年末借入款项余额0万元0万元0万元二、补充财务状况1高新技术产品（服务）收
21、入增长率（）0002主营业务收入增长率（）0003主营业务利润（万元）0004主营业务利润增长率（）0005资产负债率（）0006总现金流量净额（万元）0007经营活动现金流量净额（万兀）0008政府借款金额（万元）0009到期未还的政府借款额（万元）00010净资产（万元）00011上缴税收（万元）00012其中未来产业收入（万元）00013R&D经费支出（万元）000三、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末 （年末）截止前年末 （年末）截止大前年末 （年末）1累计发明专利申请数0002累计实用新型申请数0003累计外观设计申请数0004累计拥看后效发明专利授权数0005累计拥有有效实用新
22、型授权数0006累计拥有有效外观设计授权数0007累计发表论文数0008累计出版科技著作数0009累计拥有软件著作权数00010累计拥有IC布图版权数00011累计拥有注册商标数00012累计参编技术标准数（国际/国家/行业）00013累计发现植物新品种数00014累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数00015累计科技奖项（国家级/省级/市级）00016累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）00017累计工程中心数量（国家级/省级/市级）00018累计项目数量（国家级/省级/市级）00019累计获得国家资助经费金额00020累计获得省级资助经费金额00021累计获得市级资助经费金额000备注