上海市浦东新区创新药械产品目录申请表.docx

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上海市浦东新区创新药械产品目录申请表单位名称申报产品产品属性（药品/医疗器械）上市获批时间产品类别口 一类新药/二类新药口国家或市级创新医疗器械区级医疗机构提出的药械产品（请附相关医疗机构证明材料）负责人及联系方式联系地址统一社会信用代码公司注册地址许可持有人/注册人注册证编号生产企业生产地址首次获批日期上年度该产品 营收（万元）取得收费编码时间 （未取得填无）进医保时间 （未进填无）适应症/预期用途（使用 范围，使用科室，是否进 医保等）产品情况介绍（创新性， 临床优势，技术领先性 等，字数不超500字，有 证明材料可另附）产品上市销售情况（首次 实现销售时间，上海及全 国市场占有情况，国内外 竞争格局等，字数不超300 字）