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1、市妇幼保健院关于调整门诊、业务科室目标考核管理细则及领导组的通知各科室：为了进一步完善保健院门诊科室及业务科室目标考核 管理体系，调动各科室人员积极性，确保医院各项工作目标 顺利实现，促进规章制度落实，以实现持续质量改进，推进 医院管理的科学化、制度化和规范化，特制定本办法。一、考核范围各门诊、各业务科室。二、考核原则1、实行缺陷管理将工作目标和各项任务予以量化，以百分制形式体现。 考核采取缺陷扣分，对于重点项目和环节，在分值分配及扣 分上加大权重。2、实行对口考核医务科组织相关人员依据本办法对门诊、各业务科室进 行目标管理考评。3、考评结果与科室年度考核及职称晋升挂钩。4、实行单项奖励对参加
2、医院或上级组织的技术比武的优胜科室和个人、 上级专项检查或专项活动为医院争得的荣誉等予以单项奖 励。三、考核内容和方法按照医疗质量、护理质量、控感质量等内容进行考核。由医务科组织每季度按照考核细则对各门诊、各业务科室进 行考核（见附件）。医务科每季度按照考核情况、计分结果、整改措施及整 改落实情况等内容，抽查汇总后交至院委会，作为科室年终 考核及个人职称晋升的依据。U!、考核结果的应用1、考核结果作为科室评先评优、年度业绩考核、个人 岗位设置和职称聘任、晋升等依据。2、考核结果作为科室整改落实情况的依据。3、每季度扣罚超过30分者、全年累计扣罚超过200分 的科室，取消评先评优资格。五、考核领
3、导组组长：副组长：成员：五、考核要求医务科组织相关人员严格按照考核标准认真完成每季 度的考核工作。附件：1、门诊、业务科室目标管理考核细则2、督导反馈汇总表2021年2月19日附件：市妇幼保健院护理质量考核标准科室：负责人签名：日期：年 月日项目内容分值考核办法考核情况得分病房管理1 .病区整洁、舒适、安静、安全，每日至少清扫两次，每周大清扣一次。2 .统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5分一项不符合 要求扣1分制度落实L全面开展责任制整体护理，持续做好优质护理服务。2依据分级护理指导原则，落实分级护理制度。3 .至少每年开展一次护士分级护理制度的培训教
4、育，护士应掌握分级护理内容。4 .落实护理核心制度，专科护理常规及相关理论知识，危急突发事件的处理流程和上报制度。5 .建立护理查房、病例讨论制度。每个月组织进行一次护理查房和疑难危重病例讨论。10分一项不符合 要求扣1分基础护理 护理合格 率 290%1 .落实晨、晚间护理，保持床单位干燥、整洁。床尾卡内容填写齐全、有明显的药物过敏标志， 根据病人情况悬挂安全警示标识。2 .患者卧位正确、舒适，符合病情，肢体处于功能位置。3 .进行护理操作时认真执行查对制度，输液卡签字规范，滴速与病情相符，及时巡视。吸氧流量 与医嘱相符，吸氧卡及时巡视。4 .健康教育知识宣教到位，包括病区环境，灾全知识，饮
5、食，所用药物的名称、作用及注意事项， 所患疾病的名称和主要治疗方法符合病情要求。5 .责任护士知晓患者病情，做到病情“七知道”。30分一项不符合 要求扣1分危重症护 理合格率 290%执行基础护理标准要求外，危重患者有病危标识，护理措施落实到位，护理记录规范，体现病情 动态变化。各种管道保持通畅，妥善放置,有管道标识。20分一项不符合 要求扣1分满意度2 95%1 .每个月进行一次患者满意度调查，根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施。2 .对患者的投诉进行调查处理。5分一项不符合 要求扣1分消毒 隔离1 .无菌物品存放符合要求，规范使用，无菌物品合格率100机2 . 一次性医疗用品严禁重复使
6、用，注射一人一针一管一带。一人一针一管一用执行率100%。3,使用中的无菌缸、镶子缸、皮肤消毒液、棉签、溶媒注明用途及开启时间，在有效期内使用。4 .血压计袖带、听诊器等保持清洁，体温计、止血带消毒备用。5 .医疗废物分类放置，不超过容器3/4满，做好交接回收双签字。30分一项不符合 要求扣1分市妇幼保健院院感质量考核标准科室：负责人签名：日期： 年 月 日项目内容分值考核方法考核情况得分传染病门 诊日志门诊日志各项记录规范10查看资料，1项不符 合要求扣2分学习学习院感知识，抽查工作人员掌握情况。10查看资料，现场提 问，1项不符合要求 扣5分疫情 1建1、所有人员进入科室看病规范佩戴口罩。
7、2、门诊病人填写流行病学调查表并有医师、患者双签字；落实1米线和1人1 诊室等安全措施，避免扎堆。3、住院患者和陪护实行1人1固定陪护，禁止探视；按要求进行健康监测。 防护用品配置齐全，使用规范。4、工作人员按要求进行防护。消杀工作落实到位，并做好记录。20现场查看，1项不符 合要求扣5分手卫生手卫生设施设置符合相关规范要求。工作人员手卫生操作规范。10现场查看，1项不符 合要求扣5分消杀符合医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范等相关要求。40现场查看，1项不符 合要求扣2分职业 防护严格执行标准预防，职业暴露处理箱及血液体液溅洒处理箱物品配置齐全，使 用规范。5现场查看，1项不符 合要求扣5分
8、医疗废物医疗废物处置及包装规范，记录齐全。5现场查看，1项不符 合要求扣2分，扣完 为止检查人:市妇幼保健院临床医疗科室质量考核表（100分）科室：日期：序 号考核内容考核方法与评分标准分值考核情况得分1依法执业发现有不具备独立执业资质的人员或超范 围执业，科室超诊疗科目执业的报院办公 会讨论处罚。102核心制度落 实情况未落实到位扣5分，情节严重报院办公会讨 论处罚103医患沟通， 尊重患者知 情同意权利缺相关知情同意书扣5分，重要事件无医 患沟通记录，每次扣0. 5分，记录简单不全 面每次扣0. 5分54医疗技术准 入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分， 另报院办公会讨论处罚，55临床用
9、药管 理能够合理使用抗菌药物;执行药品不良反应 报告制度，有专人负责。106合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无 指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未 征得患者及家属同意扣1分107合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分：特殊治 疗未征10得患者及家属同意扣1分：输血 无明确指征扣1分108查对制度每发现一次违规者扣5分109病历书写质 量未按时完成每项扣两2分，书写不规范扣2 分1010科室质量控 制管理未做到扣5分511死亡病例、 传染病报告迟报、漏报1例扣5分512医疗安全小差错一次扣5分：重大差错扣10分，医 疗事故另行处理10得分市妇幼保健院院感质量检查存在问题整改报告检查时间：整改时间:科室：存 在 问 题整 改 措 施负责人签字：