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1、市级农民合作社示范社申报书（格式）申报合作社（盖章）：申 报 市 别：-填报日期：2018年 月 日一、部门推荐审核意见二、本社基本情况（1500字以内）农民合作社 意见法定代表人签名：盖章年 月 日县级农业行政 主管部门盖章年 月 日市级农业行政主管部门盖章年 月 日三、农民合作社情况表农民合作社名称法人代表姓名法人代表手机工商登记时间 （年 月 日）工商登记成员数 （人）2017年底实有成 员数（人）其中：农户成员数2017年底带动农 户数（户）是否建立成员帐户2017年经营收入 （万元）2017年度可盈余 分配按交易量（额） 返还总值 （万元）2017年度可盈余 分配按交易量 （额）返还
2、比例 （%）是否建立生产记录 档案制度是否建立产品质 量安全溯源管理 制度2017年度生产资 料统一购买总值 （万元）2017年度生产资 料统一购买率（%）2017年度统一销 售农产品总值（万 元）2017年度农产品 统一销售率（%）2017年度农业标 准化生产率（）2017年与成员交 易量占交易总量 的比例（%）成员比当地农民年 增收绝对数（元）成员比当地农民 年增收相对数（%）产品得到何种质量 认证产品注册商标名称2017年度产品出 口销售额（万元）产品是否得到无 公害产地认定2017年度农超、 农校、农社等产销 对接销售额（万元）四、农民合作社其他申报材料1 .农民合作社法人营业执照复印件；.组织机构代码证复印件（已“三证合一”的不提供）；2 .税务登记证复印件（已“三证合一”的不提供）；.银行开户许可证复印件；3 .产品注册商标证书复印件；.质量标准认证、产地认定等证书复印件；4 .2017年资产负债表、盈余及余额分配表、成员权益变动.县级示范社认定文件复印件；8 .其他佐证材料复印件。凡是复印、复制的材料均需加盖农民合作社公章，以确认复印件、复制件与原件一致。