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1、发明人一致同意转让、许可及与受让单位利益关联性说明经协商一致，同意由代表所有发明人向单位办理专利口转让口独占许可 年口排他许可 年 口普通许可 年 及 科技成果转让现金奖励分配相关事宜。本人签署本袤格，即表示已充务知晓 并接受国家相关法律法规和学校规定，并对陈述和填写内容的真实性负责，对可 能存在的虚假陈述，潜在专利交易等行为承担最终责任，并严格遵守合同法 及学校有关规定，依法签订、履行合同；愿意承担全部违约及保密责任；愿意承 担我方风险责任；不侵犯他人的知识产权。专利名称 专利号序号发明人身份证号发明人及其亲属、利害关系人与 受让单位（包括单位主要负责人） 之间是否存在投资、联营、参与 管理
2、或其他利益关系及说明签字1口不存在口存在何种关系：2口不存在口存在何种关系：3口不存在口存在何种关系：4口不存在口存在何种关系：5口不存在口存在何种关系：6口不存在口存在何种关系：7口不存在口存在何种关系：8口不存在口存在何种关系：9口不存在口存在何种关系：10口不存在口存在何种关系：南京医科大学科技成果转让/许可审批表专利名称专利号授权时间专利类型 发明专利 实用新型 外观设计 其他：拟转让方式口转让口独占许可 排他许可 口 普通许可作价入股研发人员投入研发周期年 月 年 月研发资金投入 合计研发资金来 源 纵向科研： 横向科研： 校内资金：专利申请持有 费用合计专利申请持 有费用来源 团队
3、科研项目经费： 科技处专项补助： 团队自费/校外资金：技术转移服务 机构情况无口有:（具体机构名称、服务内容、费用情况）拟受让单位受让单位联 系人及电话发明人团队 授权代表签字联系电话所在学院意见经审查，以上情况属实，同意科技成果转让不同意转让：（原因）负责人（签字）：单位（盖章）年 月日科技处意见 （德馨楼B214）经审查，情况属实，同意科技成果转让不同意转让：（原因）经办人（签字）：负责人（签字、部门盖章）：年 月日交 易 方 式双方协议定价（发明人附定价协议）（附资产处公示证明）协议价格万元公示起止日年 月日 年 月日公示期是否有异议口无口有：（具体意见）公示联系人（签字）：异议处理情况
4、资产评估定价（附资产处评估报告）万元评估单位挂牌交易（拟交易方 存在关联交易的、公不有 异议的，需先评估定价， 再至科技处办理）挂牌价格万元挂牌日期成交价格万元成交日期成交单位（个人）资产处意见（德馨楼B205）合同总价：万元学校成本：口申请持有费用：万元口评估费用：万元技术转移中介费用：万元转化净收益万元同意按上述方式及价格转让；无形资产号O不同意转让：（原因）经办人（签字）：负责人（签字）：年 月日审计与法务部意见 （德馨楼B128）已针对合同条款出具审查意见，同意签署合同不同意转让：（原因）经办人（签字）：负责人（签字）：年 月日分管校领导（总会计师）意见 （合同金额20-100万时加签）（签字）年 月日校长意见（合同金额=100万时加签）（签字）年 月日科技成果转让、许可跟踪记录（科技处内部用）经费到账记录到账万元， 年 月曰经办人（签字）1 （附成果转化奖励分配公示 审批表）到账万元， 年 月曰经办人（签字）到账万元， 年 月曰经办人（签字）知识产权变更记录 （附变更手续）经办人（签字）