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1、附件1河南省基础教育教师培训基地申请表申请单位（公章）：负责人：统筹管理部门：负责人:河南省教育厅制八、单位意见申请单位对实施我省省级及以上教师培训项目的承诺等。单位 意见负责人签名: 年 月日部门 意见县级 教育 行政负责人签名: 年 月日市级 教育 行政部门 意见部门 意见负责人签名: 年 月日11二O二三年填表说明1 .第一部分“负责人”分别为本单位主管教师培训工作的领 导和统筹部门的负责人。2 .第二部分“项目统筹管理部门”为本单位相关职能部门， 要具有教师培训项目管理经验，能够协调指导本单位项目执行部 门开展国培、省培等项目的组织实施工作；“管理团队成员”须 为本单位工作人员，管理工
2、作分工包括项目统筹、项目管理、后 勤保障等。3 .第七部分“项目统筹管理部门和执行部门的分工与合作情 况”着重描述申请单位对培训项目的内部管理体制，描述管理部 门与各执行部门之间的分工和合作情况。一、基本情况申请单位通讯地址邮编负责人姓名职务申请单位属性 从事教师教育的普通高等院校 有教师培训经验和专业优势的其他高等院校 中小学校、幼儿园 县级教师培训机构 其他事业单位 其他培训机构二、项目统筹管理部门部门名称负责人姓名职务职称手机电子 信箱管理团队成员（限15人）姓名职务专业学历负责事务项目策划专家团队成员（须是本单位人员，限15人）姓名职务/ 职称学科（领域）工作 单位研究专长三、曾承担的
3、国家级或省级教师培训项目（限10项）序号项目名称学科 （领域）人数举办单位四、申报学科（领域）（本项根据各单位申报情况增加）学科（领域）首席 专家姓名单位手机职务职称研究专长参与培 训项目 设计管 理经历学科 专家 团队姓名职务/职称学科（领域）工作单位研究专长学科（领 域）培 训经验 与特色介绍申报学科（领域）近3年相关培训经验与特色（不超过300字）。学科（领 域）研 发的培 训系列 主题详细介绍每个申报学科（领域）已研发的培训主题，包含培训对象、 目标、内容、形式等内容（每个学科不少于10个，不超过1000字）。五、课程资源建设情况已 有 资 源已建设申报学科（领域）课程资源的情况（不超
4、过500字），并在 支撑材料中列表证明。计划建设课程资源的情况（不超过500字），并在支撑材料中列表 证明。详细介绍教师培训跟岗实践基地建设的主要思路、建设情况、合作 开展项目情况、成效及下一步打算等（不超过1000字）。六、网络研修支持服务能力注：如建设有网络平台，请填写此项内容；如无平台则不填。指标说明（填写数据须客观真实）公用IP地 址及域名请分别提供平台域名，移动APP二维码。测试账号 及密码提供项目管理、工作坊管理、参训教师测试账号和密码。网络研修 社区功能请说明网络研修平台、移动APP等具备的主要功能。（限1000 字）七、组织架构、后勤保障用图示说明本单位的组织架构情况，并表述项目管理部门 与项目执行部门的合作情况，不超过500字。项目统筹管理 部门和执行 部门的分工与 合作情况包括管理制度、教学设施、食宿条件、医疗保障、安全保 卫等，不超过500字。织管理与后勤 保障情况