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1、慢性心力衰竭Heart Failure临床表现及诊断111、了解慢性、了解慢性心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。断。22、了解左心衰，右心衰，全心衰的临床表现、了解左心衰，右心衰，全心衰的临床表现3 3、掌握急性左心衰竭的临床诊断掌握急性左心衰竭的临床诊断。44、掌握慢性左心衰与右心衰的区别掌握慢性左心衰与右心衰的区别 讲授目的和要求2 2 心心力力衰衰竭竭是是任任何何原原因因的的初初始始心心肌肌损损伤伤（心心肌肌梗梗死死、血血流流动动力力学学异异常常、炎炎症症），引引起起心心肌肌结结构构和和功功能能的的变变化化，最最后后导导致致心心室室泵泵血血功功能能低低下
2、下，从从而而引引发发具具有有血血流流动动力力学学异异常常和和神神经经激激素素系系统统激激活活两两方方面面特征的临床综合征。特征的临床综合征。【定 义】3 3 心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶段的种临床症状群，其发病率高，预后严重 五年存活率与恶性肿瘤相仿。4 4病因病理生理临床分型诊断和鉴别诊断治疗收缩性心衰的总结基本病因诱因代偿机制 心力衰竭的各种体液因子舒张功能不全心肌损伤与心室重塑部位左心，右心，全心速度-急性及慢性按机理-收缩与舒张治疗原则和目的治疗方法按心输出量-低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 5 5心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负
3、荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因6 6心力衰竭的病因n n 原发性心肌损害 11、缺血性心肌损害：、缺血性心肌损害：CHDCHD、MIMI 2 2、心肌炎和心肌病、心肌炎和心肌病 33、心肌代谢障碍性疾病：、心肌代谢障碍性疾病：DMDM、继发于甲亢或、继发于甲亢或 甲减的心肌病、心肌淀粉样变性甲减的心肌病、心肌淀粉样变性n n 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷
4、）过重压力负荷（后负荷）过重:HP:HP、ASAS、PSPS 容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重:AR:AR、MRMR、间隔缺、间隔缺 损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲亢损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲亢7 7心力衰竭的基本机制n n 心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构n n 心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。临床表现为:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。n n 加速心室重构的因素：内源性神经体液系统：去甲肾上腺素、Ang、醛固酮、内皮素等8 8神经体液的代偿机制心肌细胞死亡心肌细胞死亡心力衰竭心排出量交感神经兴奋性增强
5、肾素-血管紧张素系统激活血管 心脏胞浆Ca2+心肌松弛性降低心律失常猝死变力效应心肌能量消耗增加后负荷心肌能量消耗增加血管收缩+9 9n n 完全代偿：通过代偿反应，心输出量能满足机体正常活动而暂时不出现心力衰竭的临床表现为完全代偿。n n 不完全代偿：若心输出量仅能满足机体轻度体力活动或安静状态下心输出量的需要时称不完全代偿。n n 代偿失调：如果心输出量不能满足安静状态下的需要而出现明显的心力衰竭表现为代偿失调。（一）心脏代偿反应1 1 1 1病理学1.心率加快 机制：心率加快心肌耗氧量增加舒张期缩短冠脉血供减少心室充盈不足心率加快在一定范围内可以提高心输出量但过快C.O会下降。（一）心脏
6、代偿反应12 122.心脏紧张源性扩张 病理学心脏病尤其是伴有前负荷增大时，机体增加心搏出量的一种重要代偿方式 心室扩张、容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张称为紧张源性扩张（一）心脏代偿反应13 132.心脏紧张源性扩张（代偿机制）病理学1.7-2.02.2 3.65 肌节处长度收缩力机制：主要是有效横桥数目逐渐增多所致 紧张源性扩张 肌源性扩张14 14病理学3.心肌肥大 概念：心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。心肌肥大向心性肥大 后负荷过重离心性肥大 前负荷过重 机制：肌原纤维和线粒体的数量显著增加收缩力增强但是肥大心肌的毛细血管总数相对不足，单位重量心肌的收缩力下降（一）心脏代偿反
7、应15 15病理学四、心力衰竭时机体主要的功能代谢变化（一）静脉淤血综合征（二）低排出量综合征肺循环淤血 体循环淤血皮肤苍白或紫绀 疲乏无力、失眠、嗜睡尿量减少 心源性休克 16 16病理学1.肺循环淤血 呼吸困难 肺水肿 劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐性呼吸困难17 17病理学1）劳力性呼吸困难概念：指病人因进行体力活动而发生的呼吸困难休息后症状可减轻或消失。机制：体力活动时机体需氧，供需矛盾，CO2潴留 刺激呼吸中枢。体力活动时心率，舒张期，冠脉灌注不足，左心室充盈减少加重肺淤血。体力活动时，回心血量增多，肺淤血加重，肺顺应性降低，通气做功增大，病人感到呼吸困难。18 18病理学2）
8、夜间阵发性呼吸困难概念：患者在熟睡后突然感到胸闷气塞而坐起，伴有咳 嗽、喘息及哮鸣音称为夜间阵发性呼吸困难，又称心性哮喘,是左心衰竭的典型表现。机制：病人平卧后，胸腔容积减少，不利于通气 入睡后，迷走神经-支气管收缩气道阻力增大 睡眠时CNS处于相对抑制状态，神经反射敏感性。19 19病理学3）端坐性呼吸困难概念：心力衰竭病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态称为端坐呼吸。机制：端坐时部分血液因重力关系转移到身体下部。端坐时，膈肌位置相对下移。端坐位可减少下肢水肿液的吸收，从而缓解肺淤血。20 20病理学肺水肿-急性左心衰最严重的表现临床表现：患者可咳出粉红色泡沫样痰
9、。病因：急性左心室心肌梗死和严重的心律紊乱患者 机制：毛细血管压急剧升高和缺氧导致的毛细血管壁通透性加大。21 21病理学2.体循环淤血 静脉淤血、静脉压升高 水肿 肝肿大、压痛和肝功能异常 22 22病理学静脉淤血、静脉压升高 临床表现：颈静脉怒张、臂肺循环时间延长肝颈静脉反流征阳性等机制：右心衰竭，静脉回流障碍，加之水钠潴留，体循环静脉系统有大量血液淤积 23 23病理学水肿 全心衰竭特别是右心衰竭的主要表现之一 机制：水钠潴留和毛细血管压的升高是心性水肿最主要的发病因素 表现：皮下水肿、腹水、胸水 24 24病理学肝肿大、压痛和肝功能异常 95%以上的右心衰竭患者伴有肝肿大 静脉系统淤血
10、，使肝静脉压上升，导致肝脏淤血 早期为肝淤血的表现，晚期为肝淤血的继发表现25 25 槟榔肝病理学26 26病理学心力衰竭的诱因1.感染 最常见的诱因 发热心率加快 2.心律失常：造成心输出量下降，耗氧量增加3.其它诱因:凡是加重心脏负荷，酸碱平衡及电解质紊乱，应激反应，妊娠，输液过多过快，药物中毒等多种原因均可引起心力衰竭。舒张期冠脉缺血心室充盈不足心肌耗氧增加内毒素直接损伤心肌27 27【临 床 表 现】左心心力衰竭 右心心力衰竭 全心心力衰竭28 28一、左心衰竭1.1.呼吸困难呼吸困难（重点）（重点）：劳力性呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发 夜间阵发性呼吸困难 性呼吸困难 端坐呼吸
11、端坐呼吸 急性肺水肿 急性肺水肿左心衰呼吸困难的特点：左心衰呼吸困难的特点：有基础心脏病病因 有基础心脏病病因 强迫体位 强迫体位 双肺底或全肺湿罗音 双肺底或全肺湿罗音 抗心衰治疗有效 抗心衰治疗有效（一）症状：29 29病理学 3 低排出量综合征1.皮肤苍白或紫绀 2.疲乏无力、失眠、嗜睡 3.尿量减少 4.心源性休克 30 30（二）体征：1.原有心脏病体征、心率增快2.舒张期奔马律3.交替脉4.肺部罗音5.胸水6.P2亢进31 31二、右心衰竭体循环淤血的表现1.上腹胀满2.尿量减少、夜尿增多3.食欲不振、恶心、呕吐（一）症状：32 32（二）体征：1 1.原有心脏病体征原有心脏病体征
12、2.2.颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性3.3.水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水4.4.肝肿大、压痛肝肿大、压痛5.5.胸水、腹水胸水、腹水6.6.紫绀：周围性紫绀：周围性33 33三、全心心力衰竭 有左心衰和右心衰的症状和体征，在右心衰竭时左心衰的症状可以缓解。34 34n n 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血n n UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2n n 血流动力学：PCWP12mmHgn n 右心衰：周围静脉压升高15cmH2O【实验室检查】35 35肺淤血的X 线表现n n 肺纹理增多、增粗（
13、静脉扩张）（模糊、网状、中下野显著）n n 肺血再分布（鹿角征）n n 肺动脉高压时：肺门影增大、边缘模糊n n 肺野透明度降低36 36实验室检查(1)X线检查n n 心脏大小及外形37 37实验室检查(1)n n 肺淤血38 38间质性肺水肿的X 线表现n n 常常是慢性、是肺瘀血的进一步发展n n 肺门模糊、增大n n 肺纹理模糊，中下野呈网状n n 肺透过度减低，Kerley B线 Kerley A线 Kerley C线39 39间质性肺水肿（Kerley A 线、B 线、C 线）40 40肺泡性肺水肿的X 线表现n n 渗出液主要储集于肺泡内n n 两肺野内广泛分布片状模糊影n n
14、典型表现为：蝶翼状 两肺门为中心的大片状阴影n n 短期内变化较大是肺泡性肺水肿的 重要特征41 41肺泡性肺水肿42 42肺水肿（蝶翼征）43 43实验室检查超声心动图超声心动图11、心腔大小、瓣膜结构与功能、心腔大小、瓣膜结构与功能22、估计心功能、估计心功能n n收缩功能：射血分数（收缩功能：射血分数（EFEF值）值）n n舒张功能舒张功能 EE峰：舒张早期心室充盈速度最大值峰：舒张早期心室充盈速度最大值 AA峰：舒张晚期心室充盈最大值峰：舒张晚期心室充盈最大值 正常人正常人E/AE/A值值1.21.2，舒张功能不全，舒张功能不全E/AE/A值值1.21.2 44 4420082008年
15、年ESCESC心衰指南怀疑心衰患者诊断流程心衰指南怀疑心衰患者诊断流程生物学标志物检测45 45 实验室检查*血尿常规血尿常规*电解质电解质(包括钙和镁包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（甲状腺功能（T3T3、T4T4、TSHTSH）（）（怀疑甲亢或怀疑甲亢或 甲低时）甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIVHIV（HIVHIV高危时）高危时）*BNPBNP*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）48 48一、心力衰竭的诊断应包括：病因诊断
16、解剖诊断 心律及心功能状态诊断【心力衰竭的诊断】49 49一、器质性心脏病的诊断 一、器质性心脏病的诊断二 二、心衰的症状和体征（症状中肺淤血引起的、心衰的症状和体征（症状中肺淤血引起的不同程度呼吸困难及体循环淤血引起的颈静 不同程度呼吸困难及体循环淤血引起的颈静脉怒张 脉怒张.肝大，水肿是重要依据）肝大，水肿是重要依据）三 三、相关的实验室及影像学依据、相关的实验室及影像学依据四、排除其他疾病 四、排除其他疾病【心力衰竭的诊断】50 50 依据：心脏病病史、症状及体征 肺淤血的症状和体征 体循环淤血的症状和体征 实验室检查资料51 51心衰患者临床评估(一）心脏病性质及程度判断*病史及体格检
17、查病史及体格检查*二维超声心动图二维超声心动图*核素心室造影及核素心肌灌注核素心室造影及核素心肌灌注*XX线胸片线胸片*心电图心电图*冠脉造影冠脉造影*判断心肌存活的方法：判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验多巴酚丁胺超声心动图试验 99 99mTc-MIBI 201TL mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像心肌核素显像 PETPET52 52心功能不全程度评估(传统分级对比新的分级传统分级对比新的分级)A 期 有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。B 期 已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。C 期 有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。D 期 晚期心衰。n n
18、级级 日常生活无心衰日常生活无心衰(疲劳、心悸、呼吸困难疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛)n n级级 日常生活出现心日常生活出现心衰症状，休息时可感舒衰症状，休息时可感舒服。服。n n级级 低于日常生活出低于日常生活出现心衰症状现心衰症状，休息时尚，休息时尚感舒适。感舒适。n n级级 休息时出现症状休息时出现症状53 53心力衰竭诊断心功能分级举例n n扩张型心肌病扩张型心肌病 左心室左心室/心房扩大心房扩大 收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 心功能心功能级级 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房颤动 右心衰 高血压性心脏病 舒张性心力衰竭 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 急性左心衰 Killip I
19、II级 55 55诊断及鉴别诊断鉴别诊断1、左心衰竭引起的呼吸困难：支气管哮喘 肺栓塞2、右心衰竭引起的水肿：肾性水肿 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化56 56如何识别心衰患者 左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊*运动耐量降低运动耐量降低:呼吸困难和呼吸困难和/或疲乏或疲乏 需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别*液体潴留液体潴留:下肢或腹部肿胀下肢或腹部肿胀*无症状，在评估心衰以外疾病时无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有发现患者有 心脏扩大或心衰证据心脏扩大或心衰证据57 57心衰患者临床评估 液体潴留的评估*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水58 5860 60