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1、附件绿色建筑工程验收信息表工程名称：绿色建筑等级：一星级验收依据：填表日期：年 月 日绿色建筑工程验收信息表工程名称建筑类型建设地点建筑层数用地面积（行）建筑面积（nf）开工日期完工日期建设单位设计单位施工图审查机构施工单位监理单位序号项目检测内容检测结果备注1检测报告 验收记录可再生能源系统测评报告符合口不符合口场地专项检测报告（土壤氨浓度、电磁辐射等）符合口不符合口室内主要空气污染物浓度检测报告符合因不符合口主要功能房间室内噪声检测报告符合因不符合口构件隔声性能检测报告、 楼板撞击声隔声性能检测报告符合因不符合口建筑能效测评报告符合国不符合口室内温湿度、新风量、二氧化碳浓度检测报告符合口不
2、符合口供暖空调设备能效检测报告符合口不符合口照度和照明功率密度现场检测报告符合因不符合口 符合口不符合口验收结论2现场检查 验收记录检查内容检查结果绿色建材标识证书符合口不符合口建筑无障碍设施、可容纳担架电梯、阳角等符合口不符合口非机动车、电动汽车和无障碍汽车停车位符合口不符合因项目竣工环境保护验收监测报告符合口不符合口吸烟区标识设置及周边环境、禁烟标识符合口不符合口外部设施检修和维护条件符合口不符合口垃圾容器及收集点符合口不符合口走廊、疏散通道等通行空间符合口不符合口警示和引导标识、导向标识、定位标识符合口不符合口电梯和自动扶梯产品型式检验报告或质量证明文件符合口不符合口就近选材应用比例证明
3、材料符合口不符合口预拌混凝土、预拌砂浆采购合同符合口不符合口建筑内部暖通空调、电气设备、给排水设备、太阳能、空气能等 设备基础及附件和管道支吊架与主体结构连接方式符合因不符合口地下车库一氧化碳浓度监测装置与排风设备联动相关影像资料符合口不符合口空调冷源设备、风机和水泵节能性能型式检验报告或质量证明文件符合四不符合口非传统水源管道和设备标识符合口不符合口水池、水箱等储水设施清洗消毒计划符合因不符合口绿色建筑工程验收信息表（续）2现场检查 验收记录检查内容检查结果用水器具的节水性能型式检验报告或质量证明文件符合因不符合口配电箱（柜）和控制箱（柜）的实装位置符合因不符合口建筑能耗独立分项计量符合因不
4、符合口照明产品、三相配电变压器等设备型式检验报告或质量证明文件符合因不符合口 符合口不符合口验收结论3相关分部 分项工程检查内容检查结果备注室外环境场坪绿化分部工程符合因不符合口建筑节能分部工程符合因不符合口建筑装饰装修分部工程符合因不符合口屋面分部工程符合国不符合口主体结构分部工程符合0不符合口地基与基础分部工程符合因不符合口通风与空调分部工程符合因不符合口智能建筑分部工程符合因不符合口建筑电气分部工程符合因不符合口建筑给水排水分部工程符合因不符合口 符合口不符合口若有其他项 另行增加验收结论共10项，已验收合格10项4绿色建筑 工程验收 意见本工程绿色建筑等级为一星级，满足全部控制项的要求
5、，且每类指标的评分项得分不低于其评分项满分值30%。 施工单位已按要求完成设计图纸和合同约定的全部内容，经查验相关检测报告、现场检查记录及相关分部分项工 程，符合绿色建筑设计与工程验收标准DB42al319-2021的要求。同意本工程绿色建筑工程验收。签章建设单位（盖章）：项目负责人（签字）：年 月 日设计单位（盖章）：项目负责人（签字）：年 月 日监理单位（盖章）：总监理工程师（签字）：年 月 日施工单位（盖章）：项目负责人（签字）：年 月 日1 .本表检测结果和检查结果为是否符合设计或相关标准要求。绿色建筑工程验收意见经参加验收各方共同确认，由建设单位填 写，应对建设项目是否符合绿色建筑设计文件和相关标准的规定做出评价。2 .检测报告验收记录应提供相关检测报告作为附件资料。3 .现场检查验收记录应提供包含施工记录和影像资料在内的现场检查结果分析报告及其他相关证明文件作为附件资料。4 .相关分部分项工程验收资料详见各分部分项工程验收文件，不再重复提供证明材料。