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1、编号四川省教书育人名师和中小学名校长推荐遴选申报表教书育人名师中小学名校长申报类别 申报人 工作单位 推荐单位 专业领域 专业方向 联系电话 填表时间川省教育厅人才工作领导小组办公室制个人基本信息姓名性另IJ近期免冠 彩色照片出生日期政治面貌出生地民族国籍最高学历 学位毕业院校 及时间专业现任职单位 名称教龄行政职务专业技术职称专业领域专业方向工 作 经 历职务时间国家单位近 六 年 教 学 情 况年度主讲课程学时备注2013 年-2014 年2014 年-2015 年2015 年-2016 年2016 年-2017 年2017 年-2018 年2018 年-2019 年主要成果年度公开课、示
2、范课及培训讲座省级及以上 (次)市级(次)县级(次)小计(次)2013 年-2014 年3近六年公开课、示范课及培训讲座情况(中小学必填)备注(证书等佐证材料作 为附件材料)1 .近六年主持或参与的具体项目(课题)起止时间项目名称经费总额经费来源担任角色2.代表性论著及论文(按代表性排序)论著(论文) 名称期刊名称发表时间论著(论文) 作者被 SCL EKISTP、SSCI、CSSCI等收 录情况影响 因子他引 次数厂2014 年-2015 年4* ! .2015 年-2016 年y2016 年-2017 年12017 年-2018 年2018 年-2019 年4.获国家或省(部)级奖励情况5.学术、技术组织任职情况奖项(荣誉称号)名称授予单位时间名称界别职务起始时间终止时间主要业绩(教书育人名师主要包括教育、教学业绩及社会贡献等方面,中小学名校长 主要包括教育管理、教育教学及社会贡献等方面,字数不超过1500字。)本人郑重承诺,以上信息均真实有效。申报人签字:年 月 日工作单位(中等及以下学校、高等学校二级学院)意见单位负责人签字:单位(公章)年 月 日县(市、区)教育行政主管部门意见单位负责人签字:单位(公章)年 月 日推荐单位(市州教育行政部门、高等学校、省级主管部门)意见单位负责人签字:单位(公章)年 月 日