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哪阳中学学生健康承诺书本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守湖北省新冠肺炎疫情防控各项管理规 定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责 任，郑重作出如下承诺：一、认真填写防疫相关信息，并确保内容真实性。姓名班级疫苗 接种 情况接种时间接种地点性别年龄第一针身份证号第二针既往病史最近核酸检 测时间联系 电话家庭住址暑期行程2022年8月13日以后体温 检测1516171819202122232425262728二、我因为走读或寄宿需要返家时，严格做好途中个人防护，避免与外人 接触。三、我一旦发现自己或者家长出现发热、干咳等症状时，第一时间向班主 任报告。四、我或者共同生活的家长或亲属有与发热、干咳等症状的人员接触的情 形，第一时间向班主任报告。五、开学后，我以及与我一起共同生活的家长或亲属，减少聚集，不到人 群密集的地方聚会、玩耍，或到有疫情的地区以及国家去旅游。六、本人自觉接受各方监督。保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫 情防控有关规定。七、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校 传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。承诺人（学生）签字：承诺人（监护人）签字：家长电话：年 月 日年 月 日