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1、中国科学院脑功能与脑疾病重点实验室开放课题申请书课题名称: 起止时间： 申请人: 单位（盖章）： 通讯地址: 邮政编码: 电 话: 邮 箱：-0-年 月 日中国科学院脑功能与脑疾病重点实验室填表说明一、 填写申请书前，请先查阅我室资助课题申请的有关规定，申请书中的各项内容请实事求是填写。二、 申请书用A4纸，每栏空格如不够可自行加页。三、申请书一式两份（其中一份为原件），由所在单位审查，签署意见盖章后 报送我室，同时报送电子版申请书。四、课题申请截至时间为 年 月 日，评审结果将及时通知申请者本人。五、联系人：周可青电 话：0551-63607778传 真：0551-63607778E-mai
2、l：通讯地址：安徽省合肥市黄山路443号中国科学技术大学（西区）生命科 学学院邮政编码：230027、简表二、研究课题的科学依据，意义和创新点课题名称起止日期年 月 日一一年 月日申请者姓名出生年月学历职称电话传真E-mail额度（万元）单位名称地址和邮编身份证号码合作实验室研究范围课题参加人员姓名职称学历课题分工签名三、研究内容，技术路线，进度安排及预期成果四、申请者与本课题有关的工作基础（包括科研成果、主要论著及获 奖情况等）签字盖章页所在单位科研管理机构审查意见单位领导（签章） 单位（公章）年 月 日合作实验室意见课题组长（签章）年 月 日一、 学术委员会意见学术委员会主任（签章）年 月 日重点实验室评审意见实验室主任（签章）年 月 日批准金额万元批准日期年 月日