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医院药物/器械临床试验伦理项目结题申请表申请日期：年 月 日(-)受试者信息项目名称项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版 本日期伦理审查批件号主要研究者申请人签字日期(1)合同研究总例数：(2)已入组例数：(3)完成观察例数：(4)提前退出例数：(5)严重不良事件例数：(6)已报告的严重不良事件例数:(7)已报告的SUSAR：(二)研究情况：(1)研究开始日期：(2)最后1例出组日期：(3)是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：口是 口否(4)研究者是否存在影响受试者权益的问题：口否 口是 请说明：(5)严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：口不适 应口是口否伦理委员会现已收到目录中的临床试验项目资料，将根据要求进行审查:口会议审批口快审审批口备案口其他伦理委员会接收人签字：年 月 日