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1、最新：乳牙外伤致恒牙发育异常的诊疗策略摘要乳牙外伤可能引发恒牙发育异常，由于外伤发生时间较早，创伤性 事件常被遗忘，如未及时诊断和干预治疗，可引起美观和功能障碍。 本文对乳牙外伤导致恒牙发育和萌出异常的类型，乳牙外伤引发恒牙 发育异常的病因、相关因素，以及治疗方案进行系统阐述，以期为乳 牙外伤导致恒牙发育异常的诊断、治疗及并发症的预防提供参考。乳牙外伤引发的恒牙发育异常，经常由于外伤发生时间较早，创伤 性事件被遗忘，而未得到及时治疗。2018年发表的一项荟萃分析显示, 全球乳牙外伤的发生率为22.7% ,从欧洲地区的14.2%到美洲地区的 26.5%和东南亚地区的27%不等，近8亿16岁儿童中
2、,1.8亿儿童 的乳牙至少经历过1次外伤5 2 , 14岁儿童在所有年龄段乳牙外 伤事件中占比最高（26.3%） J。由于乳牙根尖与其继承恒牙牙胚 间的密切关系，乳牙外伤可能损害恒牙牙胚，引发恒牙发育及萌出异 常，发生率高达12%74% 4。若未对乳牙外伤的并发症进行及时 诊断和干预治疗，常引起患者美观和功能障碍。本文对乳牙外伤导致 恒牙发育和萌出异常的类型，乳牙外伤引发恒牙发育异常的病因、相 关因素，以及相应治疗方案进行系统阐述，以期为临床医师对该类疾 病的诊断和治疗策略制订提供参考。一、病因性损伤中73% （包括全脱位的38%、半脱位的19%和部分脱位的 16% ）发生恒牙发育异常2。牙釉
3、质变色和牙釉质发育不全则主要 与乳牙冠根折有关27 。乳牙脱出性损伤向牙周围支持结构转移了更 大的力，在愈合阶段可能导致牙槽骨内瘢痕，因此乳牙全脱出几乎可 发生所有类型的恒牙发育异常（表2 ） 27,43 。表2乳牙夕防类型与恒牙发育异常类型的相关性27，43 注：隼示存在显著相关性;”，疑示无显著相关生乳附随理恒牙发育异常牙釉质变色轴质发育不全牙冠弯曲牙根弯曲牙瘤样畸形双牙根畸形牙根发育停止恒牙牙胚固存冠蜥VV- -部VV-V-VVVv_V-全脱出VVVVVVVV除乳牙外伤本身对恒牙牙胚的影响外，外伤的乳牙还可能发生牙髓坏 死、脓肿形成、变色或牙髓钙变，外伤引起的感染等并发症也可影响 恒牙牙
4、胚发育。乳牙外伤后发生牙髓坏死若未及时治疗，可发展为乳 牙根尖周炎波及恒牙牙胚，也是造成恒牙发育和萌出异常的危险因素。 易造成乳牙牙髓坏死的外伤类型除乳牙复杂冠折和复杂冠根折外， Andreasen牙外伤分类中的乳牙脱出性损伤，特别是不全脱出、侧方 移位和严重的挫入移位，也可导致乳牙牙髓坏死。若外伤后乳牙牙髓 未坏死，而是发生牙髓钙变和牙根吸收，则此类乳牙外伤对恒牙胚发 育无明显影响44。、乳牙外伤致恒牙发育异常的治疗策略由于乳牙外伤导致的恒牙发育及萌出异常大多出现于混合牙列期，故 建议应随访至患者18岁，在此期间可能需进行多次干预，由不同专 业的口腔医师开展多学科诊疗，制订治疗计划。（一）牙
5、釉质变色和牙釉质发育不全乳牙外伤引发的恒牙牙釉质变色多发生于前牙，可通过局部使用再矿 化剂、微研磨、漂白和树脂浸润技术等微创手段改善牙齿外观45, 成年后也可采用复合树脂或瓷贴面修复。早期诊断和预防性护理是成 功处理发育性牙釉质缺损的必要条件，牙釉质发育不全不仅影响美观, 还可增加牙齿敏感、踽齿和牙齿磨损的风险22。如果继承恒牙发生 牙釉质发育不全，应在牙釉质发育不全出现后（或牙齿萌出后）即刻 进行早期复合树脂修复，当牙釉质发育不全与硬组织缺失相关时，必 要时可即刻行冠部修复，避免菌斑生物膜和碎屑堆积难以清理，降低 糜齿风险，避免继发牙髓感染，以最小的干预措施保存牙髓，这对未 成熟牙齿的牙根发
6、育至关重要27 。（二）弯曲牙和畸形牙弯曲牙的治疗取决于其弯曲程度、牙根形态、牙发育程度及牙齿位置 等。首选可通过外科手术联合正畸牵引等方法保留患牙，有助于保持 牙齿结构，提供骨骼刺激和维持牙槽骨宽度。需要注意的是，牵引后 可能出现附着缺失、牙根吸收和牙根外露等并发症46。若患牙发生 牙根暴露，需进行根管治疗或显微根尖手术进一步治疗45, 46 o若影 像学诊断为重度弯曲牙，无法通过正畸和手术联合治疗，可拔除后择 期行种植或桥体修复。也有拔除后用自体前磨牙移植和近中向正畸牵 引侧切牙关闭间隙的报道S7。首都医科大学口腔医学院正畸科发现1例9岁患儿右上恒切牙一直未萌，影像学检查示牙根弯曲，追问病
7、 史患儿18个月时右上乳前牙外伤，6.5岁时乳前牙脱落，此病例继承 恒牙弯曲可能与乳前牙外伤有关，正畸科和牙体牙髓科对其行正畸与 显微根尖手术联合治疗，疗效满意（图2 ）。2乳牙外伤致恒牙迟萌患儿（9岁女性）正畸联合显微根尖手术治 疗术前、术中、术后临床及影像学照片（图AC由首都医科大学口腔 医学院正畸科杨凯教授提供，图D-K由本文通信作者提供）A :正畸 治疗前口内像；B :正畸治疗前曲面体层片；C :正畸治疗前锥形束 CT矢状面；D:显微根尖手术前口内像；E :显微根尖手术前根尖片； F :显微根尖手术前锥形束CT矢状面；G :显微根尖手术翻瓣；H : 去骨；I ：截根倒预备倒充填后；J
8、：术后即刻根尖片；K:术后1个月 根尖片畸形牙的治疗取决于牙齿畸形的程度及其在牙弓中的位置，判断患牙 能否通过复合树脂直接充填修复或冠部修复改形后予以保留，对绝大 多数无法保留的畸形牙需拔除。一般而言，牙釉质变色、牙釉质发育不全、牙冠弯曲和牙根弯曲等类 型的发育异常可以结合临床酌情治疗。对恒牙萌出异常或障碍，应首 先分析病因，对因治疗，必要时及时制订正畸治疗方案，早期干预， 多学科诊疗，手术暴露后正畸牵引。牙瘤样畸形应尽早明确诊断，尽 早拔除。双牙根畸形需根据有无病变，是否影响美观和功能，选择根 管治疗及截根术或拔除29 。牙根发育停止的患牙可能由于过早萌出 牙周支持不足而脱落23 ,嵌顿于骨
9、内未萌出的牙根发育停止的患牙 和恒牙牙胚固存等发育异常，目前尚无明确的诊疗方案，文献中的处 理方案基本为拔除。五、结语外伤导致的口腔和牙齿损伤的影响可以随着继承恒牙的萌出而出现， 此时可能出现牙釉质变色、牙釉质发育不全、弯曲牙和畸形牙、乳恒 牙替换异常、排列不良、乳恒牙融合、恒牙胚发育停止和恒牙牙胚固 存等发育障碍。临床上对于乳牙外伤常局限于外伤当时的紧急处理， 而忽视外伤对恒牙胚发育并发症的密切监测。因此，为诊断和治疗相 关并发症，对患者进行长期临床和影像学随访至关重要。对乳牙外伤 进行早期诊断和并发症预判，有助于改善患牙的治疗结果和患儿的生 活质量。乳牙外伤致恒牙发育异常的治疗目标包括解除
10、症状，恢复受 影响牙齿的美观、形态和功能，可通过多学科方法实现。今后还需进 行更多高质量的前瞻性研究，以获得高水平的科学证据，为乳牙外伤 致恒牙发育异常的诊断、治疗以及并发症的预防提供依据。通常认为，乳牙外伤导致恒牙发育异常与乳牙根尖与继承恒牙间的解 剖关系有关。乳、恒牙牙胚生长于同一骨陷窝，当乳牙牙胚发育至帽 状期时，在牙胚舌（腭）侧，牙板与牙胚副根相连的部分伸向舌侧深 部，牙板上皮增殖成为突起，继承恒牙牙胚的原基由此发生5 。乳 牙牙板向远中方向延长，形成无乳牙引导的恒牙牙胚3】（图1 ）。恒 牙牙胚牙冠的最初钙化始于分娩时或出生后前6个月。上颌乳切牙萌 出发生于出生后610个月，未成熟的
11、乳牙牙根需要1214个月才能 达到顶端闭合的长度。出生后1824个月时乳中切牙牙根才完全形成 6。中切牙、侧切牙和尖牙恒牙牙胚的发育期为3个月至1岁；而 牙釉质完成时期，中切牙、侧切牙为4至5岁，尖牙为6至7岁5 。 在恒牙牙胚发育的不同时期，乳牙与其继承恒牙牙胚的位置关系也有 所不同。例如，3岁时乳中切牙顶点与恒中切牙切缘间的距离为2.97 mm , 6岁时为1.97 mm。与恒牙相比，乳牙的底层骨结构矿化 程度较低，因此乳牙外伤时更易发生移位8。1恒牙牙胚与乳牙的位置关系示意图 乳牙外伤导致继承恒牙损伤的机制主要有以下两种：一是乳牙根尖的 冲击直接损伤恒牙牙胚，当乳牙外伤发生移位时，尤其是
12、挫入性移位, 乳牙在移动过程中可引起恒牙牙胚的直接机械性损伤或移位9,或 乳牙外伤时向周围支持结构转移了较大的力，导致恒牙牙胚损伤甚至 破裂口。；二是乳牙外伤引起牙髓坏死和继发根尖周感染间接损伤恒 牙牙胚。乳牙外伤从牙震荡、半脱位、侧方脱位到挫入，发生牙髓坏 死的风险逐渐增高，可能与牙移位时牙髓的主要血供(根尖孔)被影 响的程度以及细菌感染状态有关乳牙牙髓坏死后若未及时治疗， 长期反复发作的根尖周炎可破坏乳牙牙根与继承恒牙牙胚间的骨阻 隔,造成继承恒牙釉质发育不全(enamel hypoplasia ),或恒牙萌 出异常。严重者可导致炎症浸润至恒牙胚，进而发生恒牙发育异常， 甚至牙胚坏死112
13、。乳牙的脱出性损伤和挫入性损伤是继承恒牙发育 异常的主要原因13。二、乳牙外伤致恒牙发育及萌出异常的类型乳牙外伤对恒牙发育的影响主要包括恒牙形态和结构异常、萌出异常、 牙根发育停止以及恒牙牙胚固存(sequestration of entire permanent tooth germ )等。(一)恒牙形态和结构异常.牙釉质变色：牙釉质变色是乳前牙外伤后恒牙最常见的并发症，6 16,牙釉质变色多表现为牙釉质呈白色或黄褐色改变17。外伤 性牙釉质变色好发于牙冠和牙根形成的早期阶段118, 19 ,乳牙外伤后 出血可能间接影响发育中的继承恒牙，引起继承恒牙牙釉质变色口7, 2。出血产生的血红蛋白分
14、解产物可在牙形成过程中进入牙齿中，甚 至在成釉细胞活动停止后仍对继承恒牙产生影响21 。1 .牙釉质发育不全：牙釉质发育不全是指牙冠伴或不伴变色的外部缺 陷，也是乳前牙外伤后恒牙较常见的并发症2 , 15, 16 。研究发现，与 其他恒牙发育异常相比，牙釉质变色和发育不全可视为继承恒牙的轻 度发育障碍【I。如果在牙釉质基质分泌过程中发生损伤，则很可能 导致牙釉质发育不良缺陷，而在矿化阶段发生损伤，则通常形成牙釉 质低矿化缺陷，也即牙釉质矿化不良22 。大多数矿化缺陷位于中切 牙和侧切牙前半部分。环状牙釉质发育不良是乳牙挫入或脱出后继承 恒牙的典型表现，通常表现为一个狭窄的水平凹槽围绕牙冠颈部至
15、变 色区域，影像学检查可能出现水平透射影118 , 23 。2 .弯曲牙(dilaceration of tooth )和畸形牙：弯曲牙是牙冠和牙根 形成一定弯曲角度的牙，多指前牙弯曲。弯曲牙被认为是上皮根鞘生 长紊乱所致，急性创伤、瘢痕形成和原发性牙胚发育异常是其主要影 响因素21,其中最主要的是乳牙外伤，尤其是乳切牙挫入性损伤， 嵌入的乳牙可使正在形成和矿化的恒牙改变生长方向，上皮根鞘因外 力驱使出现移位或异位，持续发育的部分则跟随上皮根鞘的位置形成 弯曲或扭曲的形状24。弯曲牙多见于上颌恒中切牙，发生率为 1.2%3% 25,26 。继承恒牙发生弯曲的部位取决于乳牙外伤的时间， 弯曲可发
16、生于牙冠部，也可发生于牙根中部或近根尖处【21。由于弯 曲牙的冠根存在一定角度，弯曲牙多数可出现萌出困难或不能自动萌 出，约50%的牙冠弯曲牙可发生阻生。患儿往往因乳牙未脱落或脱落 时恒牙仍未萌出就诊。少数患儿因牙冠萌出方向异常，或萌出方向异 常的牙冠致唇黏膜创伤性溃疡就诊。弯曲牙未及时发现和治疗可导致 恒牙萌出延迟、中线移位、相邻牙齿占用空间及牙槽崎高度差异等。 弯曲牙需通过影像学检查确诊，锥形束CT是诊断弯曲牙，尤其是埋 伏阻生弯曲牙的重要手段27。在恒牙发育早期阶段，恒牙胚受到严 重创伤甚至破裂时也可能导致牙齿完全变形，导致牙瘤样畸形(odontoma-like malformation
17、 )。另外，负责启动新牙形成 的信号通路可对创伤性损伤做出反应，刺激儿童和青少年时期颌骨内 残留的牙板上皮细胞发育，从而引发多生牙和牙瘤样畸形口。，281。双 牙根畸形(root duplication )是一种较罕见的恒牙发育异常，可由 乳牙严重挫入性损伤造成，乳牙外伤时，牙冠已形成近一半的继承恒 牙，颈环可发生创伤性分裂，形成两个独立的牙根，组织学结果显示, 损伤前形成的硬组织与损伤后形成的硬组织间存在一条创伤钙化线。 X线检查是诊断双牙根畸形的主要手段9, 30 o(二)恒牙萌出异常乳牙外伤引发继承恒牙萌出异常较常见，占所有恒牙异常类型的 60.7%31。1 .恒牙早萌：牙齿萌出时间比正
18、常范围显著提前，称早萌。全口或多 数恒牙早萌极少见，个别恒牙早萌多见于前磨牙和前牙。前磨牙早萌 多为乳磨牙根尖周病变使恒牙牙胚周围牙槽骨破坏所致。而前牙早萌 多与乳前牙外伤提前脱落有关32。Bardellini等Im通过观察乳牙 外伤对继承恒牙的影响指出，乳牙外伤不仅可导致继承恒牙早萌，还 可导致继承恒牙发育异常。国内关于恒牙早萌的临床资料分析也发现, 乳牙根尖周炎及乳牙外伤是造成恒牙早萌的主要原因，其中乳牙根尖 周炎占80% ,乳牙外伤占12%33 。2 .恒牙迟萌：牙齿萌出时间比正常范围显著延迟，称迟萌，个别恒牙 迟萌往往多于全口或多数恒牙迟萌。外伤可引起乳牙早失，乳切牙过 早脱落时继承恒
19、切牙比预期年龄晚15.7个月(626个月)32 。恒 牙迟萌可能与外伤致乳牙脱位或无法保留，在拔牙或撕脱部位，形成 更多的纤维化组织，对恒牙萌出产生额外的阻力有关32 ;也可能与 乳牙早失后患儿习惯用牙龈咀嚼，局部牙龈角化增生变得坚韧肥厚， 妨碍继承恒牙萌出有关5 。另外，完全脱出的乳牙再植可能伤及继 承恒牙牙胚，也可能在植入后组织修复过程中发生牙根与周围组织粘 连，使继承恒牙不能正常萌出34,因此乳牙脱出后不建议再植。3 .牙齿异位萌出(ectopic eruption ):牙齿在牙列正常位置以外的 部位萌出，称异位萌出。乳牙异位萌出很少见。恒牙异位萌出多见于 第一磨牙、切牙、第二前磨牙和尖
20、牙。乳牙外伤早失后，前后牙齿移 位可使缺牙间隙变小，除可引发恒牙迟萌外，还可引起继承恒牙异位 萌出32。文献报道乳牙早失患儿更易发生恒牙错畸形35。乳牙外 伤也可致恒牙牙胚位置改变、恒牙萌出方向和角度改变，进而恒牙异 位萌出，导致错畸形。（三）牙根发育停止和恒牙牙胚固存乳牙列期牙槽骨疏松，乳牙外伤更易造成牙齿移位，冠根折断相对较 少。发育早期恒牙牙胚位于乳牙腭侧，接近乳牙根尖部，此阶段恒牙 牙胚正处于牙冠钙化发育期，严重的乳牙外伤可损伤继承恒牙牙胚, 使其牙根发育停止15 , 17, 18。国外学者报道1例2岁6个月男童下 颌乳中切牙撕脱伤，患儿6岁时右下中切牙未萌，X线检查诊断为牙 根发育停
21、止15。国内也有乳牙全脱位致多颗恒牙发育异常的报道, 患儿2岁时曾因外伤致左上3颗乳前牙脱落，未行再植处理，患儿9 岁时左上3颗继承恒前牙未萌且影像学检查示恒牙牙胚未正常发育, 停止于牙冠牙釉质钙化初期36。恒牙牙胚固存为虽罕见但较严重的 恒牙发育异常，文献报道1岁以内儿童发生乳牙全脱出性损伤时可引 发恒牙牙胚固存 27, 37 。）其他罕见发育异常）其他罕见发育异常乳恒牙融合（oliphyodontic gemination ）:临床上乳恒牙融合的病 例较少见，吴叶等38报道1例10岁患儿右上乳中切牙残根与继承 恒牙粘连的病例，根据上颌乳切牙外伤史推测，可能是由于患儿在恒 中切牙冠部发育期受
22、外伤发生嵌入性根折，外力将折断的乳中切牙牙 根推入下方恒牙牙囊中，乳牙根残片与牙根发育期的恒牙结合，并随 恒牙一并萌出。乳牙外伤引发的恒牙发育异常可以是一种类型单独发生，也可以是两 种及以上类型同时发生21,恒牙发育异常的类型与多种因素相关。三、乳牙外伤致恒牙发育异常的影响因素恒牙发育异常的严重程度与外伤发生时患儿的年龄、牙胚的发育阶段、 受损乳牙的牙根吸收程度以及外伤类型和程度等因素有关26 ,其中 乳牙外伤时年龄以及乳牙外伤类型和严重程度是恒牙发育异常的关键 因素，39。（一）乳牙外伤时的年龄由于5岁前乳切牙根部与恒牙胚之间距离很近，因此发育中的牙齿受 到的损害与年龄相关，印度的一项多中心
23、回顾性研究 对2008至2017 年间乳牙外伤导致的596颗恒牙发育异常且有完整记录的病例进行统 计，分析乳牙外伤致各类恒牙发育异常与乳牙外伤时年龄及发现或诊 断恒牙发育异常时年龄的关系（表1 ） 27。乳牙外伤引发的恒牙牙 冠受累比牙根受累或牙根改变更常见，这可能归因于乳牙牙根与恒牙 牙冠间的密切关系，以及乳牙外伤的好发年龄。乳牙外伤时年龄较小 者，其继承恒牙的损害重于乳牙外伤时年龄较大者115 , 18,40 。2岁 以下年龄组乳牙外伤时恒牙发育异常的比例较高【13, 19 ,1岁以下年 龄组恒牙发育异常的严重程度最高2。 , 57岁年龄组乳牙外伤后恒 牙发育异常的发生率低于4岁以下年龄组
24、17 。表1乳牙外伤导致的各类恒牙发育异常与乳牙勺的时年龄及发现或诊断恒牙异常时年龄的关系（岁）27 恒牙发育异常类型乳牙外伤时年龄发现或诊断恒牙异常时年龄魂质兖色6-9就质发育不良610牙冠弯曲6-12方根弯曲8-15牙瘤样畸形8-13双牙限崎形2.54.88-13牙根发育停止43-5.39-13但牙才胜国存0.810由于牙釉质矿化成熟过程一直持续到牙齿萌出时，因此牙釉质变色与 乳牙发生病变的时间无显著相关性，各年龄段乳牙外伤都可能发生继 承恒牙牙釉质变色口7。除牙釉质变色外，所有其他类型的恒牙发育异常在一定程度上都与乳牙发生外伤或病变的时间相关17。大多数 乳牙外伤发生于1至4岁期间，此时期为恒前牙牙冠发育期，前牙牙 瘤样畸形和牙冠弯曲多发生于1.53.5岁乳牙外伤病例中19,41。45岁时，恒切牙牙胚唇侧移动，更接近吸收中的乳牙牙根，此时期 乳牙外伤的冲击力通过恒牙未形成的牙根尖端直接传递至上皮根鞘细 胞，即使力相对轻，仍可能造成严重损伤。乳切牙正在吸收的牙根与 恒切牙牙冠切缘形成一个冲击点，使牙冠向上转向牙囊，改变牙根发 育方向，因此牙根畸形多发生于45岁乳牙外伤病例中21 。（二）乳牙外伤的类型及严重程度乳牙挫入性损伤和脱出性损伤是引发恒牙发育异常最主要的损伤类型口3,42。乳牙挫入性损伤患儿中超过一半发生恒牙发育异常，而脱出