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1、私密紧缩手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：门诊号：术前诊断拟施手术名称 I 拟行麻醉方式：拟施手术时间：我已知晓上述手术并发症及其他恢复过程的充分说明，充分 了解了本手术，要求 医师和其选择的助手为我实施上述手术，有关手术情况医师已向我做了如下解释。我理解：1 .因个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定 能完全满足就医者要求。2 .就医者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）治疗，若出现异常反 应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。3 .术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据年龄、体质、手术 部位和类型不同，恢复时间长短不同。4 .就医者如有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不 宜手术
2、情况，手术前应如实告诉医师。5 .手术后的效果客观判断困难时，以医疗方的判断优先。并发症：手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险。由 于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能 发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：L出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、 清理血肿等。2 .感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和 切开引流形成新的皮肤瘢痕；术后感染影响伤口愈合，可能导致 切口裂开。3 .瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕；瘢痕增生 的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关而非手术医 师能够人为控制和预测。4 .手术中采用的各种
3、组织代用品可能出现排异反应，与手术本 身无关，需取出假体或重新手术。5 .可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6 .任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。7 .阴道直肠瘦。8 .术后短暂性头晕、恶心、术区局部疼痛不适可能。9 .紧缩过紧，性生活不适。10 .若产伤严重，盆底肌损伤严重，紧缩效果欠佳。11 .术后禁性生活两月，禁妇科检查半年。12 .因各种原因导致再次手术，费用自理（医疗事故除外）。13 .其他意外可能。就医者知情选择：L我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作 后可能发生的并发症和风险
4、、可能存在的其他治疗方法并且解答 了我关于此次操作的相关问题。2 .我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式 做出调整。3 .我理解我的操作需要多位医生共同进行。4 .我并未得到操作百分之百成功的许诺。5 .我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料 等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废 物处理等。6 .我允许 医生拍摄“术前和术后”照片，作为存档、医学教育材料或者医学论文与教材之用；如果我提出要求，我也 能得到一份。7 .我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自 负。就医者签署意见：同意手术并愿意承担手术风险及经济责任，包括再次手术的费用（医疗事故除外）。就医者签名：身份证号： 签字时间：年月日如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:与 就 医 者 关 系：签字时间：年月日术前谈话医师签字：年 月 日手术医师签字：年 月 日上 级 医 师 签 字：