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1、多囊卵巢综合征一一6.2卵巢的内分泌与多囊卵巢综合症大家好！我们都知道卵巢作为女性的主性器官，具有生卵和内分泌两大功能; 而多囊卵巢综合征的患者则恰好具有排卵障碍和内分泌紊乱两大临床表现。通过 前面的学习我们已经了解了卵巢生卵和排卵的过程，接下来我将结合卵巢的内分 泌功能和大家一起探讨多囊卵巢综合征的内分泌代谢紊乱以及可能的机制。卵巢分泌的性激素包括雌激素、孕激素和少量的雄激素,并旦这些激素的分 泌是具有周期性的。在卵泡期首先产生的是雌激素，包括雌酮、雌二醇和少量的 雌三弹。来看它们的合成过程（插入PPT1图片）：在卵泡发育的过程中，在黄 体生成素LH的作用下，卵泡内膜细胞以胆固醇为原料，合成
2、雄烯二酮和睾酮， 也就是雄激素。生成的雄激素除了少数进入体循环外，大部分通过基膜扩散进入 颗粒细胞，在卵泡刺激素FSH的刺激下，颗粒细胞内的芳香化酶活性增强，将 雄烯二酮转变为雌酮，睾酮转变为雌二醇。这里要提醒大家注意的是，卵巢内的 雌激素是由雄激素转化而来的。生成的雌激素作用非常广泛，我们重点来看它对 生殖器官的影响（插入PPT2图片）：在子宫，雌激素能促进子宫发育，引起子 宫内膜增生、腺体数量增加，呈现增生期的改变；在卵巢，雌激素和FSH 一起 促进卵泡的发育，在排卵的前一天雌激素分泌达到第一个高峰，高水平的雌激素 通过正反馈，促使腺垂体短期内分泌大量的LH,形成一个LH峰，从而诱发排 卵
3、。排卵后，黄体形成，卵巢开始合成孕激素，主要是孕酮。孕激素的作用往往 建立在雌激素的基础之上，促使子宫内膜进一步增厚，并转化为分泌期内膜，但 随着黄体的退化，雌孕激素分泌突然减少，失去性激素支持的子宫内膜脱落、出 血，形成月经。临床上，很多多囊的患者最初都是因月经紊乱而来就诊的，那么， 多囊的患者为什么会出现月经紊乱呢？我们来分析一下。前面我们讲到多囊的患 者大多有排卵障碍，没有排卵，就没有黄体的形成，自然也就不能合成孕激素。 子宫内膜始终处于雌激素的作用之下，久而久之，内膜过度增生，而又不能转化 为分泌期内膜和及时的脱落出血，这就导致月经迟迟不来、周期延长、甚至出现 闭经等情况；另一方面，过
4、度增生的内膜可能出现不规则的脱落，也使得部分患 者表现为月经不规则出血；更危险的是，内膜的过度增生也增加了子宫内膜癌的 发病率。除此之外，孕激素还能作用于下丘脑升高基础体温（插入PPT3图片）, 使女性基础体温在排卵后升高0.5左右，并在黄体期维持在这一水平，使基础 体温在月经周期内呈先低后高的双相改变。最后，卵巢还可合成少量雄激素（插 入PPT4图片）。成年女性体内雄激素有两个来源，卵巢和肾上腺皮质网状带。 适量的雄激素对女性来说是有益的，可以配合雌激素刺激女性阴毛和腋毛的生 长，但过多则会引起男性化和多毛症，胡须和理疮就会不请自来。以上我们介绍了卵巢的内分泌情况，那么多囊卵巢综合征患者为什
5、么会出现 排卵障碍和内分泌代谢紊乱呢？它病因和发病机制乂如何？从目前的研究来看， 多囊卵巢综合征患者首先是下丘脑一垂体一卵巢轴的调节功能紊乱：我们自上而 下来看看它的变化，（插入PPT5 动画0）首先，患者的腺垂体对下丘脑产生的 促性腺激素释放激素的敏感性增加，导致黄体生成素LH分泌异常增多。（插入 PPT5 动画1）过量的LH可以刺激卵泡间质和卵泡膜细胞合成大量的雄激素。 在卵巢，过多的雄激素会抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，并加速卵泡基质的 增生，引起发育中的卵泡闭锁，不能正常排卵（插入PPT5 动画2）同时，也有 部分雄激素进入血液，引起高雄激素血症，像故事里的姑娘那样，胡须、瘗疮都 一
6、一出现；（插入PPT5 -动画3）血液中的雄烯二酮在外周组织芳香化醐的作用 下也可以转化为雌酮，继而形成高雌酮血症，而此时卵巢内那些发育受阻的小卵 泡们只能生成少量的雌二晔，此消彼长，这也就造成了多囊的患者往往会有雌酮 和雌二醇比值增大的情况。（插入PPT5 -动画4）血液中的雌激素会随着血流到 达下丘脑和垂体，通过正反馈不断刺激LH的分泌，使LH分泌持续增高，而不 像正常月经周期那样短时间内突然增加，这种持续增高不能形成明显的LH峰， 我们知道LH峰是排卵的重要条件，无峰无排卵，这也导致了患者的排卵障碍;（插入PPT5-动画5）雌激素同时又通过负反馈抑制卵泡刺激素FSH的分泌，一个正反馈，一
7、个负反馈，这种的“厚此薄彼”的后果，就是L H / F S H比例的失调，这将导致基础卵泡过早黄素化，发育受阻，提前闭锁，又是排卵障碍,（插入PPT5.动画6）慢慢的卵巢出现多囊样改变。另外，还记得刚才故事中姑娘的另一个烦恼是什么吗？对，肥胖！这也是很多多囊患者共同的烦恼，（插入PPT6.动画0）,肥胖，随之而来的就是 胰岛素抵抗以及代偿性的高胰岛素血症。（插入PPT6.动画1）过量的胰岛素作 用于垂体，促进LH分泌，再间接促进雄激素的合成；胰岛素也可作用于卵泡膜 细胞直接促进雄激素的合成；（插入PPT6.动画2）并使大量卵泡发育成初级卵 泡，可惜的是，这些卵泡难以形成优势卵泡，因为此时卵巢内积聚了大量的雄激 素，会抑制卵泡发育，导致排卵隙碍；（插入PPT6.动画3）最后，胰岛素还可 抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，使得游离、有活性的睾酮增加，进一步加重患 者的高雄激素症状。此外，目前认为肾上腺功能的异常、环境和遗传因素等也参与了该病的形成, 由于时间关系我们就不一一介绍了，总的来说，多囊卵巢综合征是一种多因性， 临床表现多态性的内分泌综合征，关于它的诊断和治疗我们将在后续的内容中讲 解,谢谢。