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1、施工单位（填写中标单位）委托编号（无需客户填写）委托单位（填写中标单位）委托人必填工程名称（填写中标工程名称）通讯方式必填见证单位（填写中标监理单位名称）见证人有必填取报告日期年 月 日价格样品是否返还是口，否口，其他要求：注：破坏性检验，样品不返还说明：1、委托人及见证人对试样的代表性、真实性负责。见证人（适合时）须在委托书中签字。2、样品按规定统一编号，委托编号与报告编号相同。3、当需要分包时，受理员应在拟分包项目后注明，并经委托方书面确认方可进行分包。4、若留备份样或特殊要求的，应在“附件说明”栏中予以注明。5、委托人对检测项目、检测依据等内容填写清楚，本公司受理员予以确认。委托人和受理
2、员签字后，表 明委托书已被双方确认并同时生效。6、疑议复议期：报告发出之日起15日内。电话：传真：电子邮箱：地址：号邮编：250022公司网址：业务受理员LQJC-QR-14-01-2016合同（工程）编号:年 月 日.第联委托编号（无需客户填写）检测项目配合比样品名称水泥碎石检测依据JTG/T F20-2015 CJJ1-2008 JTG E42-2005 JTG E51-2009样品状态（无需客户填写）判定依据JTG/T F20-2015 CJJ1-2008样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号 代表数量工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）配合比（强度要求）部位水
3、泥型号厂家碎石 石屑、5-10. 10-20. 16-31. 5混合料名称未写水泥剂量的提供图纸要求附件说明：存 档 联委托编号（无需客户填写）检测项目水泥剂量、筛分样品名称水泥稳定碎石检测依据JTG E51-2009 JTG E42-2005样品状态（无需客户填写）判定依据JTG/T F20-2015 CJJ1-2008样品编号样品种类及规格型号 样品数量生产单位（产地）批号代表数量工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）部位（例如 机动车道上基层）桩号（例如K0+300-K0+600）水泥剂量筛分水泥标准曲线附件说明：第联检 测 任 务 联第委托编号（无需客户填写）检测项目配合比样品名称
4、水泥碎石检测依据JTG/T F20-2015 CJJ1-2008 JTG E42-2005 JTG E51-2009样品状态（无需客户填写）判定依据JTG/T F20-2015 CJJ1-2008样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号代表数量工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）配合比（强度要求）部位水泥型号厂家碎石 石屑、5-10. 10-20. 16-31. 5混合料名称未写水泥剂量的提供图纸要求附件说明：联检 测 任 务 联施工单位（填写中标单位）委托编号（无需客户填写）委托单位（填写中标单位）委托人必填工程名称（填写中标工程名称）通讯方式必填见证单位（填写中标监
5、理单位名称）见证人有必填取报告日期年 月 日价格样品是否返还是口，否口，其他要求：注：破坏性检验，样品不返还说明：1、委托人及见证人对试样的代表性、真实性负责。见证人（适合时）须在委托书中签字。2、样品按规定统一编号，委托编号与报告编号相同。3、当需要分包时，受理员应在拟分包项目后注明，并经委托方书面确认方可进行分包。4、若留备份样或特殊要求的，应在“附件说明”栏中予以注明。5、委托人对检测项目、检测依据等内容填写清楚，本公司受理员予以确认。委托人和受理员签字后，表 明委托书已被双方确认并同时生效。6、疑议复议期：报告发出之日起15日内。电话：传真：电子邮箱：地址：号邮编：250022公司网址
6、：业务受理员LQJC-QR-14-01-2016合同（工程）编号:年 月 日.第联委托编号（无需客户填写）检测项目配合比样品名称碎石检测依据JTG/T F20-2015样品状态（无需客户填写）判定依据JTG/T F20-2015样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号 代表数量 工程部位级配碎石配合比碎石 石屑、5-10. 10-20. 16-31. 5附件说明：存 档 联委托编号（无需客户填写）检测项目配合比样品名称碎石检测依据JTG/T F20-2015样品状态（无需客户填写）判定依据JTG/T F20-2015样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号代
7、表数量工程部位级配碎石配合比碎石 石屑、5-10. 10-20. 16-31.5附件说明：第联检 测 任 务 联施工单位（填写中标单位）委托编号（无需客户填写）委托单位（填写中标单位）委托人必填工程名称（填写中标工程名称）通讯方式必填见证单位（填写中标监理单位名称）见证人有必填取报告日期年 月 日价格样品是否返还是口，否口，其他要求：注：破坏性检验，样品不返还说明：1、委托人及见证人对试样的代表性、真实性负责。见证人（适合时）须在委托书中签字。2、样品按规定统一编号，委托编号与报告编号相同。3、当需要分包时，受理员应在拟分包项目后注明，并经委托方书面确认方可进行分包。4、若留备份样或特殊要求的
8、，应在“附件说明”栏中予以注明。5、委托人对检测项目、检测依据等内容填写清楚，本公司受理员予以确认。委托人和受理员签字后，表 明委托书已被双方确认并同时生效。6、疑议复议期：报告发出之日起15日内。电话：传真：电子邮箱：地址：号邮编：250022公司网址：业务受理员LQJC-QR-14-01-2016合同（工程）编号:年 月 日第联存 档 联委托编号（无需客户填写）检测项目水泥剂量（标准曲线）样品名称水泥碎石检测依据JTG E51-2009样品状态（无需客户填写）判定依据样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号 代表数量 工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）标准曲线水泥
9、型号厂家碎石 石屑、5-10、10-20. 16-31. 5（各粒径碎石所用比例）附件说明：委托编号（无需客户填写）检测项目水泥剂量（标准曲线）样品名称水泥碎石检测依据JTG E51-2009样品状态（无需客户填写）判定依据样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号代表数量工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）标准曲线水泥型号厂家碎石 石屑、5-10. 10-20. 16-31. 5（各粒径碎石所用比例）附件说明：第联检 测 任 务 联施工单位（填写中标单位）委托编号（无需客户填写）委托单位（填写中标单位）委托人必填工程名称（填写中标工程名称）通讯方式必填见证单位（填写中标
10、监理单位名称）见证人有必填取报告日期年 月 日价格样品是否返还是口，否口，其他要求：注：破坏性检验，样品不返还说明：1、委托人及见证人对试样的代表性、真实性负责。见证人（适合时）须在委托书中签字。2、样品按规定统一编号，委托编号与报告编号相同。3、当需要分包时，受理员应在拟分包项目后注明，并经委托方书面确认方可进行分包。4、若留备份样或特殊要求的，应在“附件说明”栏中予以注明。5、委托人对检测项目、检测依据等内容填写清楚，本公司受理员予以确认。委托人和受理员签字后，表 明委托书已被双方确认并同时生效。6、疑议复议期：报告发出之日起15日内。电话：传真：电子邮箱：地址：号邮编：250022公司网
11、址：业务受理员LQJC-QR-14-01-2016合同（工程）编号:年 月 日.第联委托编号（无需客户填写）检测项目无侧限抗压强度样品名称水泥稳定碎石试件检测依据JTG E51-2009样品状态（无需客户填写）判定依据设计要求样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号 代表数量 工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）部位（例如 机动车道上基层）桩号（例如K0+300-K0+600）强度要求制作日期尺寸。150*150MM附件说明：存 档 联委托编号（无需客户填写）检测项目无侧限抗压强度样品名称水泥稳定碎石试件检测依据JTG E51-2009样品状态（无需客户填写）判定依据设
12、计要求样品编号样品种类及规格型号 样品数量生产单位（产地）批号 代表数量工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）部位（例如 机动车道上基层）桩号（例如K0+300-K0+600）强度要求制作日期尺寸0150*150MM附件说明：第联检 测 任 务 联施工单位（填写中标单位）委托编号（无需客户填写）委托单位（填写中标单位）委托人必填工程名称（填写中标工程名称）通讯方式必填见证单位（填写中标监理单位名称）见证人有必填取报告日期年 月 日价格样品是否返还是口，否口，其他要求：注：破坏性检验，样品不返还说明：1、委托人及见证人对试样的代表性、真实性负责。见证人（适合时）须在委托书中签字。2、样品按规
13、定统一编号，委托编号与报告编号相同。3、当需要分包时，受理员应在拟分包项目后注明，并经委托方书面确认方可进行分包。4、若留备份样或特殊要求的，应在“附件说明”栏中予以注明。5、委托人对检测项目、检测依据等内容填写清楚，本公司受理员予以确认。委托人和受理员签字后，表 明委托书已被双方确认并同时生效。6、疑议复议期：报告发出之日起15日内。电话：传真：电子邮箱：地址：号邮编：250022公司网址：业务受理员LQJC-QR-14-01-2016合同（工程）编号:年 月 日.第联委托编号（无需客户填写）检测项目水泥剂量、筛分样品名称水泥稳定碎石检测依据JTG E51-2009 JTG E42-2005样品状态（无需客户填写）判定依据JTG/T F20-2015 CJJ1-2008样品编号样品种类及规格型号 样品数量 生产单位（产地）批号代表数量工程部位混合料名称（例如5%水泥稳定碎石）部位（例如 机动车道上基层）桩号（例如K0+300-K0+600）水泥剂量筛分水泥标准曲线附件说明：存 档 联