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1、急性硫化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案硫化氢（hydrogen sulfide, H2S）不直接用于生产，而 是生产过程中产生的废气。它既是一种窒息性气体，同时又 有刺激性。浓度超过Mmg/n?即有可能引起中毒症状； 1000mg/m3经数秒钟即可引起人严重中毒；IMOmg/n?可使人 立即昏迷，呼吸麻痹死亡。急性硫化氢中毒是短期内吸入较 大量硫化氢气体后引起的以中枢神经系统、呼吸系统为主要 靶器官的多器官损害的全身性疾病。发生职业性中毒时，病 员集中，发病迅速，后果严重，常在接触后立即发病或接触 数分钟、数十分钟发病；生活环境中非职业性接触引起的急 性中毒相对较少，但发病都很迅速，现场的
2、及时救助，对挽 救病人生命非常重要。据统计，1989至2003年间我国报告的重大急性中毒事 故中，硫化氢所致的中毒事故起数（144起，占28.5%）、中 毒人数（677人，占14.5%）、死亡人数（306人，占39. 9%） 均排在第1位；硫化氢中毒事故起数、中毒人数和死亡人数 分别占窒息性气体总中毒起数的 分.7%、总中毒人数41.3% 和总死亡人数的50. 3%,均排在窒息性气体中毒的第1位；硫化氢中毒的中毒率和死亡率也较高，分别为84.2%和c）镇静、止咳等对症治疗；d）施普善（脑活素）10-30ml加于5%葡萄糖液250ml 静滴，胞二磷胆碱0.5g加于5%葡萄糖液250nli静滴。3
3、.危重症患者一红标a）猝死病例立即进行心、肺、脑复苏：人工呼吸，胸 外心脏按压（每分钟6080次），并静注肾上腺素Img、异丙 肾素Img、阿托品Img、可拉明0. 375g、洛贝林3mg直至自 主呼吸恢复和心脏窦性自主心律恢复为止。b） 5%碳酸氢钠200ml静滴，纠正酸中毒。c）保持呼吸道通畅。d）地塞米松20-80mg加于5%葡萄糖液250nli静滴或加 5%葡萄糖液20ml静注。e）施普善（脑活素）30ml加于5%葡萄糖液250ml静滴, 胞二磷胆碱0. 75g加5%葡萄糖液250nli静滴。5.3患者转送a）红标患者在中毒现场急救点进行急救处理，心跳呼 吸恢复后或症状得到初步控制后立
4、即转送有HB0治疗条件的 化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。b）黄标患者给予现场急救措施后立即转至有高压氧 （HB0）治疗条件的化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。c）绿标患者给予现场救治措施后，首先应在中毒现场急救点留置治疗和医学观察，在黄标和红标患者转送完毕后，再转至化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。6.甘院内的医疗救援1.1 核实中毒患者的诊断和进行诊断分级中毒患者送到医院后，首先由急诊科接收，急诊科救治医生与救护车负责转送的医生对中毒患者进行交接后，当即 通过向中毒患者或陪患者人员询问病史及体检，核实中毒患 者的诊断，并进行病情的诊断分级（诊断与分级标准见附件4）o6 . 2采取不
5、同的治疗措施急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级 后，根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一 步救治。轻度中毒患者可在观察室留观，中度中毒患者可送 入普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病 房抢救。（具体治疗方案见附件5）.卫生学评价中毒事件现场工艺过程终止后应立即进行硫化氢气体 采样并送相关实验室检查，现场硫化氢经稀释处理后，应再 次测定硫化氢浓度，达安全范围人员方可进入，硫化氢泄漏 或产生的原因消除后，工艺过程方可重新运转。7 .应急反应的终止事件应急反应终止的条件：硫化氢的产生源或泄漏源已 消除，中毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒患者，并且原有中
6、毒患者均得到很好救治并且病情稳定在48小时以上。附件1:正确使用急性硫化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案的说明1.1 急性硫化氢中毒事件多发生于生产事故时职业性接 触硫化氢，病员较为集中，发病迅速，后果严重，常在接触 后立即发病或接触数分钟、数十分钟发病，生活环境中非职 业性接触引起的急性硫化氢中毒相对较少，但发病都很迅 速，后果严重，现场的及时救助，对挽救病人生命非常重要。1.2 在事故情况下，当时的现场浓度往往无法测定，模 拟也较困难，只要是患者所处环境的生产工艺流程可产生硫 化氢，其后测得硫化氢气体，或患者当时在现场闻到臭蛋味, 此后出现神经系统症状、眼和呼吸道刺激症状，首先要考虑 急
7、性硫化氢中毒的可能性，要按急性硫化氢中毒抢救处理。1.3 急性硫化氢中毒的猝死率高，现场救助需注意自身 防护，绝不能在无任何防护的情况下到现场救助中毒者，这 对于避免发生多人急性硫化氢中毒或发生猝死非常重要；中 毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口 人工呼吸，以防止救治者发生中毒。1.4 红标患者应在现场急救点抢救，待患者自主呼吸和 自主心律恢复后进行转运，所有负责转运的救护车必须有随 车医生和护士，并配有相应的抢救设备，药物和抢救用品。1.5 高压氧治疗在急性中、重度患者的抢救中具有重要作用，是中、重度中毒的接诊医院必须具备的条件。1.6 实验动物证实，4-二甲基氨基苯酚(4
8、-DMAP)对急性 硫化氢中毒有解毒作用，临床上也有报道4-DMAP对急性硫化氢 中毒起解毒效果，但资料不多，在急性硫化氢中毒时可试用 4-DMAP,以积累经验。附件2：硫化氢现场快速检测方法采用北京市劳动防护研究所研制的绿盾牌硫化氢快速 检测管（检气管）及与之配套的手动采样器，即可进行现场 硫化氢气体测试。使用方法a）将手动采样器的手柄向前推进，使筒内空气排空。b）将硫化氢检测管两端在切割孔上折断，然后把检测管 插入手动采样器进气嘴，使检测管上箭头方向指向手动采样 器。c）将手柄上的标位红点对准后盖上的定位红线，拉动手 柄至100ml档位。到进气时间算一次采样，记住采样次数， 采样体积为lO
9、OmlXn次。d）每采定一次复位时，转动手柄15。左右，向前推动手 柄，排出筒内空气，以便进行下一次操作。e）被测硫化氢与硫化氢检气管内指示粉发生反应，产生变色柱，又变色柱所对应的刻度读出硫化氢浓度数据。附件3：空气中硫化氢浓度实验室检测方法1 .硫化氢的硝酸银比色法（GBZ/T160. 33-2004工作场所空气有毒物质测定一硫化物）1.1 适用范围对空气中硫化氢浓度定量测定。1.2 原理空气中硫化氢用多孔玻板吸收管采集，与硝酸银反应生 成黄褐色硫化银胶体溶液，比色定量。1.3 方法重要参数. 1测定范围：0.44Ng/ml。平均相对标准偏差为3. 4%o3.2.2 检出限：为0. 4gg/
10、ml；最低检出浓度为0. 53mg/m3 （以采集7. 5L空气样品计）。3.2.3 干扰：硫化物对测定有干扰。3.2.4 全程测量时间。1.4 器材与试剂仪器a）多孔玻板吸收管。b）空气采样器，流量03L/min。c）具塞比色管,10mlo试剂a）实验用蒸镭水。b）硫酸,1 20=1.84g/mloc）吸收液：溶解2g亚种酸钠于100ml碳酸核溶液 （5g/L）中，用水稀释至1000ml。d）淀粉溶液，10g/L：溶解1g硝酸银于90ml水中，搅 匀后，慢慢倒入90nli沸水中，边加边搅拌，煮沸Imin；放 冷。e）硝酸银溶液，10g/L：溶解1g硝酸银于901nl水中, 加入10ml硫酸。
11、放置过程中如有沉淀产生，需过滤。f）硫代硫酸钠溶液:称取25g硫代硫酸钠（N&S2O3 H20）, 溶入煮沸放冷的水中，转移入1000ml容量瓶中，加0.4g氢 氧化钠，加水至刻度。标定：准确称取0. 1500g碘酸钾（于105。干燥30min） 于250nli碘量瓶中，加100ml水，加热溶解；放冷后，加入 3g碘化钾和10ml冰乙酸，生成碘；迅速用硫代硫酸钠溶液 滴定，直至颜色变成微黄，加入Inil淀粉溶液，继续滴定至 蓝色褪去。用下列公式计算硫代硫酸钠浓度：mC=0. 03567 K式中C-硫代硫酸钠浓度，mol/L；m-碘酸钾的质量,g；V-硫代硫酸钠的用量，mlog)标准溶液：取6.
12、 0ml硫化硫酸溶液(0. Imol/L)于 100ml容量瓶中，用煮沸放冷的水稀释至刻度。此溶液相当 于0. 2mg/ml硫化氢标准贮备液。临用前，用吸收液稀释成 20. Og/ml硫化氢标准溶液。1.5 分析步骤1.6 . 1标准曲线配制：取10只具塞比色管，分别加入 0.0、0.10、0.20、0.30、0.40、0.50、0.60、0.70、0.80、 1. 00硫化氢标准溶液，各加吸收液至5. 0mlo配成0. 0、2. 0、 4.0、6.0、8.0、10.0、12.0、14.0、16.0、20.0随 硫化氢 标准系列。向各标准管加0.2ml淀粉溶液摇匀；加入1.0ml 硝酸银溶液摇
13、匀，放置5min,供比色。1.5.2 对照试验：将装有10. 0ml吸收液的多孔玻板吸 收管带至采样点，除不连接空气采样器采集空气样品外，其 余操作同样品，作为样品的空白对照。1.5.3 样品处理：用采过样的吸收液洗涤吸收管进气 内壁3次。前后管各取5nli吸收液于具塞比色管中，摇匀， 供测定。若样品液中待测物的浓度超过测定范围，可用吸收 液稀释后测定，计算时乘以稀释倍数。1.5.4 样品测定：用测定标准系列的操作步骤作样品溶液和样品空白对照溶液，用目视比色法与标准系列比色。测得的样品值减去空白对照值后得硫化氢含量（随）。1. 5. 5计算a）按下列公式将采样体积换算成标准采样体积。293 P
14、Vo= VX X273+方101.3Vo标准采样体积，L；V采样体积，L；t 采样点的温度，P采样点的大气压，kpaob）按下列公式计算空气中硫化氢的浓度。2 （mi+m2）C =V0C空气中硫化氢浓度，mg/m3； mi,m2测得前后管样品中硫化 氢的含量，场V0标准采样体积，Lo附件4：急性硫化氢中毒诊断及分级标准1.诊断要点44. 6%o1概述1.1理化性质硫化氢是一种比空气重的无色气体(d=L192),有臭蛋 味，能溶于水、乙醇、乙烯，它在水中解离产生硫氢根离子 (HS-)和硫离子(S2-),在pH7.4时,大约1/3硫化氢分子 以未解离形式存在，2/3以Hb形式存在。1 . 2毒性小
15、 鼠 LCioo 为 1243mg/m3 1530min , 大 鼠 1243mg/m3 1530min,与人的致死情况相近。硫化氢是一种 强烈的神经毒物，较低浓度产生对眼和上呼吸道黏膜的刺 激，浓度愈高对中枢神经系统(CNS)的作用和窒息作用愈 明显。高浓度和极高浓度的硫化氢不仅作用于颈动脉窦及主 动脉区的化学感受器，反射性引起呼吸抑制，而且可直接作 用于延髓的呼吸和血管运动中枢，使呼吸麻痹和心脏骤停， 发生电击样死亡。1.3接触机会凡含有有机物腐败即可产生硫化氢，因此硫化氢存在于 某些生活环境，如蓄粪池、污水沟等，在工业上常作为许多 工业过程的副产物而存在于生产环境中。酿造工作、二硫化 碳
16、制造、制毡行业、胶水生产、工业废物处理、渔场、液体 肥料贮存和生产、炼油、石油和天然气开采、橡胶硫化、化 a）有短期内确切的吸入硫化氯的接触史（所处环境工艺流程可产生硫化氢，当时闻到臭蛋味或事 后测得硫化氢气体）。b）迅速出现眼、呼吸道粘膜刺激和中枢神经系统及呼吸系统 临床表现，可伴发心肌损害。二项均符合可确认。2 .诊断分级a）轻度中毒具有下列之一者：i明显的头痛、头晕、乏力等症状，并出现轻度至中度意识障碍ii急性气管一支气管炎或支气管周围炎。b）中度中毒具有下列之一者：i意识障碍表现为浅至中度昏迷；ii急性支气管肺炎。c）重度中毒具有下列之一者：i意识障碍程度达深昏迷或植物状态；ii肺水肿
17、；iii猝死；iv多脏器衰竭。附件5：急性硫化氢中毒治疗方案1 .迅速将患者救离中毒现场，脱去被污染衣服，吸氧， 保持安静，卧床休息，密切观察病情变化。2 .防治脑水肿和肺水肿。宜早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素，预防脑水 肿和肺水肿。可用地塞米松10mg加葡萄糖液静滴，每日一 次，已发生脑水肿或肺水肿时地塞米松加大至40 80mg,连 用用5天。3 .呼吸、心跳骤停者立即进行心肺复苏，可采用人工呼 吸、胸外心胸按压（每分钟6080次）或开胸心胸按压，并 静注肾上腺素Img,异丙肾素Img,阿托品Img,直至心脏自 主窦性心律恢复为止。心室颤动者应尽快电击除颤，并应用 利多卡因lOOmg静
18、注，反复停搏或缓慢室性心律应尽快安置 人工起搏器；保持呼吸道通畅，5%NaHC03200inl静滴纠正酸 中毒；呼吸、心跳恢复应尽快HBO治疗。4 .昏迷患者立即送HBO治疗。高压氧舱压力为2ATA2. 5ATA,进舱后逐渐升压半小 时，吸纯氧一小时，出舱前逐渐减压半小时。每日一次，重 者2次，10次为一疗程，一般用12疗程。危重病人无HBO 治疗条件者可采用换血疗法或自血光量子疗法，换血量一般800nl左右。5 .对症、支持治疗，注意水、电解质平衡，改善细胞代 谢、促进脑细胞功能恢复。可选用脑活素（施善普）、胞二 磷胆碱、脑复康、细胞色素C、ATP、辅酶A等药物。6 .出现眼部刺激症状时，先
19、用自来水或生理盐水冲洗， 然后交替用抗菌眼药水和可的松眼药水滴眼，睡前涂以红霉 素或金霉素眼膏。学实验室工作、下水道清理、硫染工艺、甜菜制糖、硫酸纯 化、人造纤维生产、造纸、有机磷农药生产等均可接触到硫 化氢，也曾发生海水和棕稠油混合物产生大量硫化氢发生中 毒事故。某些特殊事故是由于平时培训不够，1人中毒后， 连续多人在毫无防护措施下去抢救而发生中毒。急性硫化氢中毒的主要途径是通过呼吸道吸收，也可经 消化道、皮肤吸收。7 .4中毒的临床表现中枢神经系统、呼吸系统是中毒的主要靶器官，但同时 可致心、肝、肾、眼等多器官系统的损害。临床表现与接触 浓度的不同而有明显的差异。a）接触浓度较低时（303
20、00mg/m3）,接触后数分钟或数 小时内出现流泪、畏光、眼刺痛、流涕、咽喉部灼热感、咳嗽、胸 闷、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等症状。b）接触浓度在300mg mg/m3以上,神经系统症状更为突出, 可有运动失调，短暂的意识障碍，球结膜水肿，视物模糊；发生 急性支气管炎，支气管肺炎，表现为咳嗽、咯痰、胸闷、胸 痛、气急、肺部可闻及干、湿性啰音，X线胸片显示双肺纹 理增多、增粗、模糊或片状阴影。c）重症病人（接触浓度在700mg/m3以上）以CNS临床表现最为突出，病人烦躁不安、澹妄、抽搐、大小便失禁，迅速陷入 昏迷状态，多同时伴有呼吸困难、紫细、咯大量白色或粉红 色稀薄粘液痰，心率加快，双肺
21、闻及弥漫性湿啰音等肺水肿 表现。X线胸片见双肺大片均匀、密度增高阴影或大小和密 度不一、边缘模糊的片状阴影。患者可伴发喉水肿、皮下和 纵隔气肿、继发感染、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）od）极重患者（接触浓度在lOOOmg/n?以上），常在接触后 数秒钟或数十秒钟内突然昏迷、抽搐，呼吸、心跳迅速停止，发生 “电击样”死亡。e）心肌损害，常出现在重症或较重患者，病人有气急、 心悸、胸闷等表现，心电图ST段下移，T波低平或倒置，可有各种类 型的心律失常，少数病例心电图酷似急性心肌梗塞不同。心 肌酶检查，血清AST、CK、LDH、a -HBDH和CK-MB都有不同程度升高。f）部分病例可出现黄疸、A
22、LT、AST升高及肾损害表现。2 .监测与预警企业职业安全部门对生产工艺过程可产生硫化氢的岗 位和场所或容易发生硫化氢泄漏的管道或阀门处，应经常进 行硫化氢浓度的监测，并设立警示标志。市政工程部门对下 水道、污水管清理、疏通或工程施工，事前应监测硫化氢浓 度，若硫化氢浓度超标应立即发出预警信号（橙色预警）并 采取措施降低硫化氢浓度。职业病防治机构应掌握本地区可能产生硫化氢的来源 和场所。对本地区信息报告中的急性硫化氢中毒信息定期分 析，如发现急性硫化氢中毒信息有上升趋势，应及时发出预 警信号（黄色预警），急性硫化氢中毒信息报告有明显上升 趋势，如成倍增加，应立即发出预警信号（橙色预警）。在2
23、小时内接到10例以上中毒或出现中毒死亡疑为急性硫化氢 中毒的紧急信息报告后须立即发出预警信号（红色预警）。医疗机构在短时间内（12h）接诊到疑似急性硫化氢中 毒病例，应立即向当地职业病防治机构报告，接诊到2例以 上应发出预警信号（黄色预警），接诊到5例以上或出现死 亡1例应及时发出预警信号（橙色预警），接诊到10例以上 或死亡2例以上，应及时发出预警信号（红色预警）。3 .中毒事件的调查和处理现场处置人员的个体防护事故发生后，首先切断工艺流程的运行。立即向危险区 域送风，稀释局部空气硫化氢浓度。救助者佩戴有效的过滤 式防毒面罩或供氧式防毒面罩进入现场将中毒者移至上风 向安全区域。若情况紧急，危
24、险区域范围小，缺乏防毒面罩, 救助者应在有人监护的情况下系好安全带、用湿毛巾捂住口 鼻，并屏住呼吸，把中毒者移至安全区域，然后进行紧急医 学处理（在现场急救点进行现场急救）。现场调查人员进入现场采样和调查，需要佩戴有效的过 滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩。3. 2现场调查内容a）毒源调查：生产的工艺过程，产生硫化氢的环节和 泄露情况，测定现场的硫化氢浓度。b）中毒事件情况调查：调查对象应包括企业管理者， 工程技术人员，当班的班组长、劳动者，救助人员和中毒患 者。调查内容包括事故发生时间、中毒人数，中毒的主要症 状，中毒事故的进展情况，已采取的紧急措施。3.3中毒事件的确认标准根据中毒患者有臭蛋样
25、气味气体的共同接触史；患者呼 出气及衣物可闻及臭蛋样气味，中毒患者猝死或短时间内出 现上述眼部、中枢神经系统、呼吸道及心脏临床表现；患者 所处场所或生产岗位的生产工艺流程可以产生硫化氢，其后 空气采样测出硫化氢气体，可确定为急性硫化氢中毒事件。在现场情况紧急时，只要患者所处场所或生产岗位的生 产工艺流程可以产生硫化氢，患者有臭蛋样气味气体的接触 史或呼出气及衣物可闻及臭蛋样气味，出现上述眼部、中枢 神经系统、呼吸道及心脏临床表现，就可按急性硫化氢中毒 初步处理。3.4中毒事件的鉴别诊断需注意与一氧化碳、氟和月青类化合物、二氧化碳、惰性 气体引起的急性中毒、急性中枢神经系统感染性疾病和脑血 管意
26、外等鉴别。3. 5提出现场控制措施的建议经现场调查初步确认为急性硫化氢中毒后应采样测定 硫化氢浓度，应暂时终止工艺过程运转，并继续采用送风措 施稀释空气中的硫化氢浓度，所有接触到硫化氢者都应被列 为观察对象作应急体检，并进行至少48h的医学观察。4.中毒样品的采集与检测采样样品的选择硫化氢在体内氧化成硫酸盐和硫化硫酸盐，经尿排出， 小部分有力硫化氢从肺排出，在体内无蓄积性，因此测定患 者的血液对诊断无临床价值。对确定诊断有帮助，应采集中 毒者接触的空气样本。4. 2样品的采样方法在采样点，串联2只各装有10.0ml吸收液的多孔玻板吸 收管连接空气采样器，以0. 5L/min流量采样15min空
27、气样 口 口口 O3样品的保存和运输采样后，封闭吸收管的进出口，置于清洁的容器内运输 和保存，样品至少可保存5天。4. 4现场快速检测方法检气管法具有简便、快捷、直接等特点，是现场测定硫 化氢浓度的快速检测方法。在现场几分钟内便可以根据检气 管变色柱的长度测出硫化氢的浓度，具体操作见附件2。4. 5实验室检测方法现场采集的空气样本，在实验室内用硝酸银比色法进行 检测，具体方法见附件3。5. 中毒现场的急性硫化氢中毒的猝死率高，现场救助需注意自身防 护，禁止在无任何防护的情况下进入中毒场所救助中毒者， 这对于避免发生多人急性硫化氢中毒或发生猝死非常重要； 中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器
28、，避免用口对 口人工呼吸，以防止救治者发生中毒。5.1 现场检伤分类(1)绿标为轻症患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、 腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸 道刺激症状表现。(2)黄标为重症患者，具有下列指标：步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和澹妄，癫痫样 抽搐，精神症状明显；轻度紫外、气急、哮喘、明显咳嗽咯 痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱。（3）红标 为危重症患者，具有下列指标：昏迷，癫痫持续状态；重度紫维，三凹征明显，鼻翼扇 动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡 沫痰，哮喘持续状态；寒战
29、高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循 环恢复试验大于2秒。（4）黑标为濒死或死亡患者，同时具备下列指标： 瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。5.2 现场.轻症患者绿标a）脱去污染衣服，保持安静，卧床休息，密切观察病 情变化。b）对症治疗：躁动不安者肌内注射地西泮5mg或苯巴 比妥0. 1g;咳嗽、气紧者吸氧，用惠菲宁（美敏伪麻碱溶液） 10ml, 一日三次，无痰剧烈咳嗽可用磷酸可待因1530mg, 一日三次。结膜充血、流泪可用红霉素眼药水和氢化可的松 眼药水交替滴眼。1 .重症患者一黄标a）吸氧；b）地塞米松10mg加于5%葡萄糖液250nli静滴或加于5%葡萄糖液2030ml静注;