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1、国家开放大学报名登记表基本信息姓名性别政治面貌照片证件类型证件号码出生日期民族在职状况分布情况婚姻状况学费来源户口性质籍贯户籍所在地手机号码固定电话E-mail邮编通信地址工作单位备注报名情况专业层次专业名称教学点名称是否电大毕 业是/否最高学历原学历层次原毕业学校毕业时间原学科原学科门类原学历学习类 型原学历所学专业原学历毕业证书编号原学历证明材料证明材料编号原学历姓名原学历证件号码入学测试成绩大学语文 （高等数学）综合测试学生本人郑重确认并承诺签字：1、本人已经阅读学校招生简章，理解并认可以下内容：本人报名参加的成人教育为主要面向在职从业人员开 展的非全日制教育，学习形式主要采用业余学习，
2、同时可以利用网络进行学习。2、本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，因本人弄虚作假，后果自己 承担。3、本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，有不实或不符合条件情况，一经查 实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果。4、本人承诺严格遵守主办学校的规章制度，积极配合学校各部门及工作人员的各项工作，按要求完成相关课 程的网上及书面作业。严格按照学校规定的时间本人参加期末考试，因违反以上规定，本人愿意承担造成的 缺考、补考、缴纳补考费等后果。5、本人承诺必须按照学校规定的时间上缴学费，考试费，教材费。经学校屡次催缴不缴学费者，学校将根据 有关规定，取消学籍，学籍取消后不能恢复，不予退费。学生本人（承诺人）签字： 日期： 经办人：教学点 审核意见审核人省级开大 审核意见审核人盖章年月日盖章年月日