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温州大学新生因病保留入学资格申请表填表日期： 年 月 日注：1.本表供患有疾病的新生申请保留入学资格用。姓名性别考生号学号学院录取专业班级通信 地址邮编联系 电话保留入学资格须知1 .保留入学资格为一年，并应回家治疗。保留入学资格者不具有学籍。2 .学生须经学校指定的二级甲等以上医院诊断证明，方可办理。3 .保留入学资格期内经治疗康复，可以向学校申请入学，经学校指定医院诊断，学校复查合格者， 重新办理入学手续。4 .复查不合格或逾期不办理入学手续者，取消入学资格。本人知晓并遵守以上规定。学生（签字）：年月日保留入学资格原因校 医 疗 中 心后、 见（医院证明附后）签字（盖章）：年 月 日班主 任/辅 导员 意见签字（盖章）：年 月日学 院 负 责 人见签字（盖章）：年月日教务 处审 批签字（盖章）：年 月日2.表一式三份，学院、教务处、学生本人各保留一份。温州大学教务处制