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1、有创机械通气的护理有创机械通气的护理有创机械通气的护理一、机械通气的概念、目的一、机械通气的概念、目的二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征三、呼吸机的调节与使用三、呼吸机的调节与使用四、治疗期间的监测、护理四、治疗期间的监测、护理五、并发症及其处理五、并发症及其处理六、呼吸机的清洁、保养、消毒六、呼吸机的清洁、保养、消毒探讨要点探讨要点一、一、1、机械通气、机械通气概念概念 机械通气机械通气是指用人工方法或机械装置的通气代是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，
2、减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。的一系列措施。2、机械通气的机械通气的目的目的（1）、维持代谢所需的肺泡通气）、维持代谢所需的肺泡通气（2）、纠正低氧血症和高碳酸血症，改善氧运）、纠正低氧血症和高碳酸血症，改善氧运输输（3）、减少呼吸功）、减少呼吸功1、机械通气的、机械通气的适应症适应症2、机械通气的、机械通气的禁忌症禁忌症3、机械通气的、机械通气的使用指征使用指征二、二、(1)心肺复苏心肺复苏 (2)治疗治疗严重的急、慢性呼吸衰竭严重的急、慢性呼吸衰竭 如如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾
3、患所致的严重通气不足；严重肺部感染；肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染；ARDS所致的严重换气功能障碍等。所致的严重换气功能障碍等。(3)预防预防呼吸衰竭的发生或加重呼吸衰竭的发生或加重 如如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。1、机械通气的、机械通气的适应症适应症（1）、机械通气治疗）、机械通气治疗无绝对的禁忌症无绝对的禁忌症（2）、）、相对禁忌症相对禁忌症伴有肺大疱的呼吸衰竭伴有肺大疱的呼吸衰竭未经引
4、流的张力性气胸未经引流的张力性气胸大咯血大咯血急性心肌梗死急性心肌梗死低血容量性休克未补足血容量前低血容量性休克未补足血容量前2、机械通气的、机械通气的禁忌症禁忌症3、机械通气的、机械通气的使用指征使用指征呼吸生理学指标呼吸生理学指标呼吸频率呼吸频率35次分或次分或10次分次分PaO260mmHg（i20.5)PaCO25060mmHgPaO2FiO2200(氧合指数氧合指数)临床适应症临床适应症+生理学指标生理学指标 机械通气机械通气1、机械通气的、机械通气的常见模式及呼吸参数的常见模式及呼吸参数的调节调节2、呼吸机的使用方法呼吸机的使用方法3、使用呼吸机的注意事项使用呼吸机的注意事项三、呼
5、吸机的三、呼吸机的调节与使用调节与使用（）、间歇指令通气（）、间歇指令通气（IMV）（）、同步间歇指令通气（）、同步间歇指令通气（SIMV）（）、压力支持通气（）、压力支持通气（PSV）（）、呼气末正压通气（）、呼气末正压通气（PEEP）（）、辅助控制通气（）、辅助控制通气（AC）11、机械通气的、机械通气的常见模式常见模式控制通气（控制通气（CV）间歇正压通气（间歇正压通气（CMV）辅助通气（辅助通气（AV）（1）、）、呼吸频率呼吸频率:机械通气之初，一般设定呼吸频率机械通气之初，一般设定呼吸频率1015次次/分，分，（2）、）、潮气量潮气量:设定在设定在715ml/kg体重，（体重，（AR
6、DS 68ml/kg）（3）、）、每分通气量每分通气量 :6-8升升/分分 （4）、）、呼入氧浓度呼入氧浓度：现代呼吸机：现代呼吸机FiO2可在可在21100之之间任意选择，设置的范围一般在间任意选择，设置的范围一般在4060（5）、）、吸呼比吸呼比：11.5-2左右，若为阻塞性通气障碍的病左右，若为阻塞性通气障碍的病 人，可在人，可在1：2以上。以上。（6）、）、触发灵敏度触发灵敏度 为提示呼吸机产生人机同步性的为提示呼吸机产生人机同步性的指示。指示。(-2-4cmH2O)12、通气参数的调节通气参数的调节呼吸机的使用步骤呼吸机的使用步骤（1）.建立人工气道建立人工气道（）打开压缩机电源开关
7、（）打开压缩机电源开关（）（）.打开呼吸机电源开关打开呼吸机电源开关（）（）.打开温湿化器电源开关打开温湿化器电源开关（）（）.设置呼吸参数及呼吸模式设置呼吸参数及呼吸模式（）（）.设置报警界限设置报警界限（）（）.调节同步灵敏度调节同步灵敏度 一般为一般为-2-4cmH2O（）（）.确认呼吸机管道连接无误确认呼吸机管道连接无误,用模拟肺与呼吸机连接试用模拟肺与呼吸机连接试行通气行通气,确认呼吸机的工作状态正常后确认呼吸机的工作状态正常后,连接于人工气道进连接于人工气道进行通气行通气（）（）.听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音,检查通气效果检查通气效果2、呼吸机的、呼吸机的使用方法使用方法3、使用呼
8、吸机的、使用呼吸机的注意事项注意事项1（3）.保持集水器底部朝下保持集水器底部朝下（1）.湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线（2）.观察吸入气的温度，观察吸入气的温度，应保持在应保持在3237（4）.防止气管导管脱出防止气管导管脱出1、血气监测、血气监测正常值：正常值：PH:7.35-7.45PaO2:80-100mmHgPCo2:35-45mmHg采集血气标本的时间采集血气标本的时间:上呼吸机上呼吸机,调整呼吸参数调整呼吸参数及吸痰及吸痰30分钟后采集分钟后采集四、四、（一）治疗期间的监测（一）治疗期间的监测2、经皮血氧饱和度的监测、经皮血氧饱和度的监测 正
9、常值正常值:优优点点:安全安全 可靠可靠 连续读数连续读数 反应迅速反应迅速 使用方使用方便便 监测病人瞬时监测病人瞬时SPO2的变化的变化,及时发现及时发现低氧血症低氧血症3、呼吸参数的监测、呼吸参数的监测呼吸模式呼吸模式 吸氧浓度吸氧浓度(FIO2)潮气量潮气量(VT)分钟通气量分钟通气量(VE)呼吸频率呼吸频率(自主自主/机机控控)等等1、通气效果的观察通气效果的观察:重点观察呼吸情况重点观察呼吸情况 生命体征生命体征 神经精神神经精神症状症状2、加强、加强人工气道的管理人工气道的管理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,做好呼吸道的湿化做好呼吸道的湿化,防止人工气道意外脱出防止人工气道意外脱
10、出3、及时处理人机对抗（、及时处理人机对抗（3-1表现表现3-2原因原因3-3处理处理）4、心理护理心理护理5、做好、做好生活护理生活护理 满足病人的基本生活所需满足病人的基本生活所需:口腔护理口腔护理.翻身翻身拍背拍背.皮肤护理近早施行肠内营养，防止肠道菌群移位引皮肤护理近早施行肠内营养，防止肠道菌群移位引起感染起感染6、常见、常见报警原因及处理报警原因及处理四、四、（二）治疗期间的护理（二）治疗期间的护理1、机械通气、机械通气效果的观察效果的观察通气好转通气好转通气不足通气不足神志神志稳定且逐渐好转稳定且逐渐好转逐渐恶化逐渐恶化末梢循环末梢循环甲床红润甲床红润,循环良好循环良好有发绀现象或
11、面部过有发绀现象或面部过度潮红度潮红血压血压 脉搏脉搏稳定稳定波动明显波动明显胸廓起伏胸廓起伏平稳起伏平稳起伏不明显或呼吸困难不明显或呼吸困难血气分析血气分析正常正常PaO2 PaCO2 PH 潮气量或分钟通气量潮气量或分钟通气量正常正常降低降低人机协调人机协调协调协调不协调或出现对抗不协调或出现对抗1、环境的管理、环境的管理:定时开窗通风定时开窗通风,病房的消毒病房的消毒限制探视与陪住限制探视与陪住,减少病室内流动人员减少病室内流动人员注意保持病室温度在注意保持病室温度在22 24c,湿度在湿度在55652、导管位置管理，预防导管意外脱出：、导管位置管理，预防导管意外脱出：经鼻插管长度约经鼻
12、插管长度约cm，经口插管约距门，经口插管约距门齿齿cm，妥善固定导管，经常检查，防其脱出；，妥善固定导管，经常检查，防其脱出；每天上下调整气管长度约每天上下调整气管长度约0.5-1c m，防止局部组织长期受，防止局部组织长期受压坏死压坏死进行护理操作时，尤其翻身或口腔护理时，要专人管进行护理操作时，尤其翻身或口腔护理时，要专人管理管道，在升降床时，先取下固定管道的支架，以免强理管道，在升降床时，先取下固定管道的支架，以免强行拔出导管；行拔出导管；气囊充气适度；气囊充气适度；适当约束四肢，必要时镇静；适当约束四肢，必要时镇静；心理护理；心理护理；21、人工气道的管理人工气道的管理3、人工气道的湿
13、化、人工气道的湿化电温湿加热器：电温湿加热器：吸入气温度吸入气温度3237为宜，湿度可达为宜，湿度可达100持续气道内滴入方法：持续气道内滴入方法：0.45氯化钠溶液以每分钟氯化钠溶液以每分钟0.2ml的速度持续滴注。小时可用的速度持续滴注。小时可用ml间断气道内注入法：间断气道内注入法：0.45氯化钠溶液（支气管解痉剂）氯化钠溶液（支气管解痉剂），吸痰前抽吸，吸痰前抽吸510ml（或根据痰液的粘稠度），吸气时（或根据痰液的粘稠度），吸气时注入气道。注入后接呼吸机通气次再吸痰以使药注入气道。注入后接呼吸机通气次再吸痰以使药液充分稀化痰液。液充分稀化痰液。雾化吸入：雾化吸入：雾化液一般为生理盐水
14、，据病情可加入化雾化液一般为生理盐水，据病情可加入化痰和抗菌药物，用三通管接于呼吸机上痰和抗菌药物，用三通管接于呼吸机上4、人工气道气囊的管理、人工气道气囊的管理:定时放气（次日），注意吸痰（吸尽气道及口鼻腔定时放气（次日），注意吸痰（吸尽气道及口鼻腔分泌物，吸痰前后吸纯氧分钟），气囊充气适度分泌物，吸痰前后吸纯氧分钟），气囊充气适度 最小漏气技术最小漏气技术 最小闭合技术最小闭合技术5、预防下呼吸道细菌污染、预防下呼吸道细菌污染无菌操作：一次性吸痰密闭式吸痰二人操作无菌操作：一次性吸痰密闭式吸痰二人操作安全并彻底清除气道内分泌物（翻身扣背再吸，据情况吸）安全并彻底清除气道内分泌物（翻身扣背再
15、吸，据情况吸）细致的口腔护理（防止口腔分泌物下行至呼吸道引起）细致的口腔护理（防止口腔分泌物下行至呼吸道引起）预防医源性污染（如呼吸机治疗管路及装置要固定使用，定预防医源性污染（如呼吸机治疗管路及装置要固定使用，定期更换及消毒等）期更换及消毒等）31、人机对抗的表现、人机对抗的表现不能解释的气道高压或气道低压报警不能解释的气道高压或气道低压报警潮气量很不稳定潮气量很不稳定,忽大忽小忽大忽小清醒病人可出现躁动清醒病人可出现躁动,不耐受不耐受32、人机对抗常见原因、人机对抗常见原因治疗早期病人不配合或插管过深治疗早期病人不配合或插管过深治疗中出现病情变化治疗中出现病情变化,使病人需氧量增加使病人需
16、氧量增加,CO2产生产生过多过多,或肺顺应性降低或肺顺应性降低,气道阻力增加使呼吸功增大气道阻力增加使呼吸功增大等等病人以外的因素：病人以外的因素：呼吸机的同步性能不好呼吸机的同步性能不好;同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵 Pa250-60mmHg 触发灵敏度人为地调节不当触发灵敏度人为地调节不当 呼吸回路积水造成误触发呼吸回路积水造成误触发 管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加33、人机对抗的处理、人机对抗的处理首先脱开呼吸机首先脱开呼吸机,并用简易呼吸器辅助并用简易呼吸器辅助通气通气,同时检查呼吸机有无问题同时检查呼吸
17、机有无问题检查是否病人的问题检查是否病人的问题必要时更换气管导管必要时更换气管导管药物治疗药物治疗:用镇静剂与肌松剂用镇静剂与肌松剂4、心理护理、心理护理应尊重与关心患者应尊重与关心患者教会患者用非语言交流方式：比如，用手势、教会患者用非语言交流方式：比如，用手势、写字板解除焦虑、恐惧等心理反应写字板解除焦虑、恐惧等心理反应呼吸机常设的报警项目呼吸机常设的报警项目电源切断电源切断气道压力的高压低压气道压力的高压低压氧气或空气源不足氧气或空气源不足辅助呼吸时自主呼吸停止辅助呼吸时自主呼吸停止人机对抗人机对抗吸入氧浓度过高或过低吸入氧浓度过高或过低分钟通气量不足或过高分钟通气量不足或过高气道温度过
18、高或过低气道温度过高或过低温化器水量不足温化器水量不足吸气时间不足或呼吸比不正常吸气时间不足或呼吸比不正常6、呼吸机常见报警的原因及处理方法、呼吸机常见报警的原因及处理方法故障气道压力高限报警故障气道压力高限报警原因原因处处 理理 方方 法法气道内阻塞气道内阻塞.充分湿化充分湿化,及时正确吸引及时正确吸引,加强翻身叩背体加强翻身叩背体位引流位引流气管、支气管痉挛气管、支气管痉挛.解痉解痉,应用支气管扩张剂等药物应用支气管扩张剂等药物,针对病因针对病因对症处理对症处理,及时排除及时排除气管导管位置不当：滑入一气管导管位置不当：滑入一侧支气管或人工气道部分脱出侧支气管或人工气道部分脱出.校正导管位
19、置校正导管位置,及时调整导管于正确位置及时调整导管于正确位置出现新合并症：张力性气胸出现新合并症：张力性气胸.查明原因查明原因,对症处理对症处理,并发气胸则行胸腔闭并发气胸则行胸腔闭式引流式引流人机对抗人机对抗.寻找病因寻找病因,去除病因及药物对症处理去除病因及药物对症处理呼吸机管道扭曲打折呼吸机管道扭曲打折.整理管道整理管道,恢复通畅恢复通畅呼吸机管道积水呼吸机管道积水.集水器处于最低位集水器处于最低位,及时倾倒积水器内的及时倾倒积水器内的冷凝水冷凝水报警设定值太低报警设定值太低.重新评价报警设置和重新评价报警设置和 压力支压力支持水平持水平原因原因处处 理理 方方 法法呼吸回路漏气呼吸回路
20、漏气.检查呼吸回路检查呼吸回路,对症对症处理处理气管导管漏气气管导管漏气:气管导管气管导管气囊充气不足或气囊破裂气囊充气不足或气囊破裂.检查气管导管检查气管导管,必要必要时更换气管导管时更换气管导管人工气道完全或部分脱出人工气道完全或部分脱出.根据病情重新建立人根据病情重新建立人工气道或改用无创通气工气道或改用无创通气或面罩或面罩,鼻塞吸氧鼻塞吸氧与病人脱接与病人脱接.重新接好重新接好压力传感器损坏压力传感器损坏.更换该压力传感器更换该压力传感器呼吸机内部部件漏气呼吸机内部部件漏气.工程师维修工程师维修故障气道压力低限报警故障气道压力低限报警故障故障 每分钟呼吸气量低限报警每分钟呼吸气量低限报
21、警原因原因处理方法处理方法1.1.呼吸系统或湿化系统漏气呼吸系统或湿化系统漏气 1.1.检查呼吸回路或湿化系检查呼吸回路或湿化系统是否接好统是否接好2.2.应用应用PSVPSV（压力支持）（压力支持）.SIMV.SIMV（同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气）.SIMV+PSV.SIMV+PSV模式时模式时,病人呼吸病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量频率过慢，每分钟呼出气量低，可有间断报警低，可有间断报警.更换呼吸模式或增加更换呼吸模式或增加指令通气的频率指令通气的频率.每分钟呼出气量低限报每分钟呼出气量低限报警设置过高警设置过高.设置合适的报警限度设置合适的报警限度故障故障 每分钟呼吸气量高限
22、报警每分钟呼吸气量高限报警原因原因处理方法处理方法.患者病情变化，自主呼患者病情变化，自主呼吸，潮气量或呼吸频率增吸，潮气量或呼吸频率增加，人机拮抗加，人机拮抗.重新评价患者，查明原重新评价患者，查明原因，相应处理因，相应处理.呼吸机管道回路有积水，呼吸机管道回路有积水，误触发，误触发，2.集水器处于最低位，及集水器处于最低位，及时倾倒集水器内的冷凝水时倾倒集水器内的冷凝水.每分钟呼出气量高限报每分钟呼出气量高限报警设置过低警设置过低.合理设置报警限度合理设置报警限度.灵敏度设置过高灵敏度设置过高.重新设置灵敏度重新设置灵敏度故障呼吸频率上限报警故障呼吸频率上限报警原因原因处理方法处理方法.触
23、发灵敏度过高导致误触发灵敏度过高导致误触发触发.重新设置灵敏度的值重新设置灵敏度的值.患者病情变化，人机拮患者病情变化，人机拮抗抗.重新评价患者的状态，重新评价患者的状态，对症处理对症处理.报警设置不合适报警设置不合适.重新设置合适的报警值重新设置合适的报警值故障呼吸频率下限报警故障呼吸频率下限报警原因原因处理方法处理方法.呼吸管道漏气呼吸管道漏气.检查管道漏气情况，并检查管道漏气情况，并解决解决.患者病情变化，呼吸频患者病情变化，呼吸频率减少率减少.评价患者病情，重新设评价患者病情，重新设置恰当的呼吸参数置恰当的呼吸参数.触发灵敏度设置不当触发灵敏度设置不当.灵敏度调节合适，以利灵敏度调节合
24、适，以利患者能误触发患者能误触发.报警值设置不当报警值设置不当.重新设置恰当的报警值重新设置恰当的报警值故障窒息报警故障窒息报警原因原因处理方法处理方法.参数设置不当，在压力参数设置不当，在压力通气模式下，病人无力触发通气模式下，病人无力触发呼吸致呼吸频率太低，以及呼吸致呼吸频率太低，以及窒息时间设置不当窒息时间设置不当.评价病人情况，重改模评价病人情况，重改模式或参数式或参数.呼吸机回路漏气或脱接呼吸机回路漏气或脱接.纠正漏气，重新接上纠正漏气，重新接上.人为因素，流量传感器人为因素，流量传感器安装不妥安装不妥.重新安装流量传感器重新安装流量传感器.呼吸机故障（如流量传呼吸机故障（如流量传感
25、器检测功能不良或损坏）感器检测功能不良或损坏）.请工程师维修请工程师维修故障气源报警故障气源报警原因原因处理方法处理方法.空气氧气气源异常：空气氧气气源异常：接头未接稳当，松动；气接头未接稳当，松动；气源不足源不足.检查气源：重新连接检查气源：重新连接接头，固定稳当；通知供接头，固定稳当；通知供氧中心氧中心.氧电池需校准氧电池需校准.校准氧电池校准氧电池.氧电池失效氧电池失效.更换电池或拔掉更换电池或拔掉.空氧混合器故障空氧混合器故障.工程师维修工程师维修立即脱开呼吸机与人工气道的连接，用立即脱开呼吸机与人工气道的连接，用简易呼吸器与人工气道相连接，观察病简易呼吸器与人工气道相连接，观察病人的
26、生命体征，尤其是血氧饱和度的变人的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障或更换呼吸机化，同时排除故障或更换呼吸机故障电源、气源、呼吸机故障电源、气源、呼吸机机械故障的紧急处理机械故障的紧急处理.通气过度：通气过度：处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气压力处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气压力.通气不足：通气不足：处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气压力处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气压力.人机拮抗：人机拮抗：处理：合理调整呼吸参数；必要时使用镇静剂处理：合理调整呼吸参数；必要时使用镇静剂.气压伤：气胸皮下气肿纵隔气肿气压伤：气胸皮下气肿纵隔气肿 处理：主张实施压力
27、容量限制通气模式：限制气道处理：主张实施压力容量限制通气模式：限制气道压力压力.mlmlkgkg五、并发症及其处理五、并发症及其处理 5.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎指经气管插管行机械通气小时后出现的医院获得性肺指经气管插管行机械通气小时后出现的医院获得性肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管小时内发生的肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管小时内发生的肺部感染死亡率部感染死亡率，是不发生者的倍，是不发生者的倍（）（）.相关因素相关因素.气管插管及气管切开：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道气管插管及气管切开：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道纤毛清洁系统，削弱咳嗽，喷嚏反应机制纤毛清洁系统，削弱
28、咳嗽，喷嚏反应机制.气管插管的时气管插管的时间：与的发生成正比，插管患者发生的风险平均每间：与的发生成正比，插管患者发生的风险平均每天增加天增加.声门下气管囊处积液声门下气管囊处积液.口咽部，胃口咽部，胃肠细菌的定植和误吸肠细菌的定植和误吸.胃食道反流胃食道反流.肠道细菌异位移肠道细菌异位移行行.呼吸机设施污染：源于本身分泌物，繁殖场所：雾化器，呼吸机设施污染：源于本身分泌物，繁殖场所：雾化器，冷凝水冷凝水 （）（）.VAP的预防的预防创造条件，尽早拔管或改无创通气创造条件，尽早拔管或改无创通气 体位改变体位改变 声门下分泌物引流声门下分泌物引流 呼吸机管道更换及设施改进呼吸机管道更换及设施改
29、进 （）（）.的治疗：的治疗：根据细菌培养结果选择合适的抗菌素根据细菌培养结果选择合适的抗菌素1.意义意义 避免交叉感染避免交叉感染 延长呼吸机的寿命延长呼吸机的寿命 为成功抢救提供保障为成功抢救提供保障2.保养保养 专人保管，保证各种管道消毒备用，仪器外部保持清洁，专人保管，保证各种管道消毒备用，仪器外部保持清洁，定期检查呼吸机性能定期检查呼吸机性能 为了预防感染，使用一次性细菌过滤器（连接机器端：为了预防感染，使用一次性细菌过滤器（连接机器端：吸气、呼气端）吸气、呼气端）3.管道的消毒与更换管道的消毒与更换 消毒：高压低温消毒；最好使用一次性管道消毒：高压低温消毒；最好使用一次性管道 更换：天次更换：天次六、呼吸机的清洁、保养、消毒六、呼吸机的清洁、保养、消毒Thank you!