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1、上消化道出血的病因分析与治疗郑州大学第一附属医院消化内科张连峰消化道出血是临床上常见而又棘手的疾病，往往急性发病迅速，病情进展快，严重威胁患者的身体健康和生命安全。保守统计，消化道出血每年发病率约为100/10万。许多高危人群中无症状者粪便隐血阳性，因此实际发病率可能更高。消化道出血病因复杂，许多患者诊断困难。消化道出血分类1、上消化道出血和下消化道出血2、显性出血和隐形出血上消化道出血的定义（upper gastrointestional bleeding-UGB）屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺或胃肠吻合术后的空肠出血 年发病率为年发病率为50-150/1050
2、-150/10万万病死率为病死率为661010上消化道出血的常见病因(etiopathogenisis)食管疾病胃、十二指肠疾病应激门静脉高压胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡上消化道临近器官或组织的疾病一、食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。食管溃疡胃角溃疡A1期二、胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌、淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫
3、病、杜氏病以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤。溃疡伴出血球部对吻性溃疡三、应激状态 严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺皮质激素治疗及某些疾 病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。四、门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。静脉曲张五、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡六、上消化道临近器官或组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。下消化道出血(lower gastrointestional hemorrhage)定义：屈氏韧带以
4、下的消化道出血。约占全消化道出血的约占全消化道出血的1010左右左右病 因(etiopathogenisis)肛门疾病：痔、肛裂及瘘管 肛门疾病：痔、肛裂及瘘管 结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血 结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等 吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等 小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血 急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血管栓塞和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、管栓塞和血栓形成）、
5、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管 空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管瘤 瘤其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急 其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染性疾病等。性感染性疾病等。不明原因消化道出血 另外，还有一些不明原因的消化道出血。指胃镜、结肠镜和（或）X线钡餐未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血。不明出血的常见病因血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、动脉瘤、主动脉小肠瘘、动脉瘤、主动脉小肠瘘、DieulafoyDieulafoy征等征等小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是
6、最常小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤的肿瘤的2%2%，其中腺癌最常见，其他还可见于，其中腺癌最常见，其他还可见于淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。MeckelMeckel憩室憩室 是一种位于回盲瓣是一种位于回盲瓣40100cm40100cm内的发生于回肠内的发生于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最常见于儿童。肠系膜对侧缘的真性憩室，最常见于儿童。治疗主要依靠手术治疗。治疗主要依靠手术治疗。常见病因憩室病憩室病 小肠憩室病并不常见，它是发生在肠系膜缘小肠憩室病并不常见，它是发生在肠
7、系膜缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此治疗以的假性憩室，手术前诊断困难。因此治疗以切除累及肠段为主。切除累及肠段为主。粘膜溃疡粘膜溃疡 很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，非甾体类很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，非甾体类抗炎药抗炎药NSAIDsNSAIDs所致的小肠溃疡需特别得到重所致的小肠溃疡需特别得到重视。视。近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴性的近段上消化道疾病。性的近段上消化道疾病。消化道出血的临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭血象变化发热氮质血症并 发 症(complication)失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血诊断依据病史临床症状体征实验室检查
8、一、消化道出血诊断的确立1、排除消化道以外的出血因素 呼吸道-咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物（动物血、炭粉、铁剂）；药物所致黑便2、判断是上或下消化道出血判断是上或下消化道出血 呕血提示上消化道出血呕血提示上消化道出血 黑粪多提示上消化道出血黑粪多提示上消化道出血 血便多来自下消化道出血血便多来自下消化道出血 二、出血严重程度的估计急性大出血严重程度的估计最有价值的指标：急性大出血严重程度的估计最有价值的指标：周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现紧急输血指征：平卧位改坐位时出现紧急输血指征：平卧位改坐位时出现 血压下降（血压下降（15-20mmHg15-20mmHg）心率加快心率加快(上升幅度大于
9、上升幅度大于1010次次/分分)三、出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测 定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高内镜检查 急诊胃镜检查：24-48小时 结肠镜：大肠及回肠末端病变的首选 检查前需纠正休克、补充血容量、改善 贫血 仅用于出血已停止和病情稳定稳定的患者，仅用于出血已停止和病情稳定稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高 一般要求在大出血停止至少一般要求在大出血停止至少33天后天后 用于结肠镜未能明确诊断者用于结肠镜未能明确诊断者 X线钡剂造影对急性、慢性
10、或复发性消化道出血的诊断及治对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要的作用。疗具有重要的作用。根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门静脉造影或门静脉造影活动型出血，活动型出血，VV0.5ml/min0.5ml/min 核素扫描或选择性血管造影胶囊内镜全新的消化道图像诊断系统全新的消化道图像诊断系统“胶囊胶囊”被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化道，期间将其连续捕获的图像以数字形式发送道，期间将其连续捕获的图像以数字形式发送至体外的接收机加以保存，以备检查结束后的至体外的接收机加以保存，以备检查结束后的图像还原和
11、观察图像还原和观察主要用于小肠疾病的诊断，但价格昂贵，且不主要用于小肠疾病的诊断，但价格昂贵，且不能活检，应用受限能活检，应用受限小肠镜最近发明的双气囊推进式小肠镜，操作相对最近发明的双气囊推进式小肠镜，操作相对 简便，患者痛苦少简便，患者痛苦少剖腹探察其它检查不能明确出血灶，大出血持续危及患其它检查不能明确出血灶，大出血持续危及患者生命，可同时治疗者生命，可同时治疗术中内镜可协助诊断术中内镜可协助诊断也可术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美也可术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝）蓝）治 疗(treat)卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息一
12、般急救措施维持足够的循环血量下列情况为紧急输血指征下列情况为紧急输血指征改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克失血性休克血红蛋白低于血红蛋白低于70g70gLL，或血细胞比容低于，或血细胞比容低于2525药物治疗抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌生长抑素及其类似物（奥曲肽）生长抑素及其类似物（奥曲肽）缩血管药物（垂体后叶素等）缩血管药物（垂体后叶素等）雌激素（治疗消化道血管畸形）雌激素（治疗消化道血管畸形）沙利度胺（抑制血管生成，治疗血管发育不良）沙利度胺（抑制血管生成，治疗血管发育不良）其他药物（其他止血药等）其他药物（其他止血药等）器械治疗三腔二囊管三腔二囊管TIPSSTIPSS内镜下治疗内镜下治疗经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒电凝微波激光止血电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入注入 介入治疗 通过选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。已成为临床上备受推崇的诊治手段适应症:内镜不能控制的动脉出血、内镜不能控制的动脉出血、呕血、黑粪、低血压患者再出血。呕血、黑粪、低血压患者再出血。经颈静脉门体静脉分流术尤其适用于准备肝移植的患者外科治疗(surgery)非特异性治疗包括铁剂的补充、纠正凝血机制的异常、提高血小板数量及间歇性输血等。适合于慢性失血及老年体弱者。