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1、应激性溃疡应激性溃疡的预防和治疗的预防和治疗PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER1.应激性溃疡的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等2 应激性溃疡的同义词急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML）急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收缩综合症上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）3应激性溃疡分型应激性溃疡应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭
2、、DIC、严重精神刺激、机械通气Curling溃疡溃疡 大面积烧伤(35%)药物性溃疡药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等4应激性溃疡的发病机制应激因素胃粘膜损伤因素作用增强胃黏膜防御因素减弱神经内分泌5应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱黏膜下微循环障：GMBF粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：SS、EGF6胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障
3、7应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用:氧自由基等食管下段括约肌功能障碍8脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs)平均平均pHpH pH pH4 4时间百分率时间百分率(%)(%)术中术中3.33.30.40.4 63.0 63.020.120.1术前术前2.12.10.7*0.7*98.3 98.318.4*18.4*术后术后0.80.80.2*0.2*99.8 99.837.6*37.6*P*P0.05,*P0.05,*P0.01,0.01,和术后和术后pHpH比较比较;P;P0.05,0.05,和术前和术前pHpH比
4、较比较9肝脏与应激性溃疡肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化10.应激性溃疡的内镜及病理特点 部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化 11应激性溃疡12应激性溃疡临床特点病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性）出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重,少数并发穿孔 13应激性溃疡的预防与治疗 一般处理：积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食药物：黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环内镜下止血 14加
5、强胃肠道监护胃管内胃液胃管内胃液 pHpH检测检测 胃管内胃管内胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血 15早期进食成份：牛奶、要素饮食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复16粘膜保护剂硫糖铝（硫糖铝（Sucralfate Sucralfate 1 gm Po q 6 h）前列腺素：前列腺素：米索前列醇（米索前列醇（Misoprostol 200Misoprostol 200 Po q 6 h）其它其它17GH2MPPH+K+丙谷胺西咪替丁哌仑西平不同抑酸制的作用机理壁 细 胞奥美拉唑18H2-receptor antigonist西咪替丁（Cimetidine）雷尼替丁（Ranitidine）
6、法莫替丁（Famotidine）尼沙替丁（Nizatidine）19Proton Pump InhibitorOmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS (multiple unit pellet system)20对抗酸剂的要求对抗酸剂的要求pH4pH6无明显不良反应21.不同胃内不同胃内pHpH出血发生率出血发生率Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):5922抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内pHpH6 6在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时
7、的作用恢复血小板聚集功能恢复血小板聚集功能使凝血反应正常进行使凝血反应正常进行使胃蛋白酶失活使胃蛋白酶失活巩固内镜治疗的效果巩固内镜治疗的效果 23不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率24在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚*胃蛋白酶胃蛋白酶对照对照X 将胃内将胃内 pH 仅提高到仅提高到 4以上仍不够理想以上仍不够理想25pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性pH 1 4之间有两之间有两 个最个最适适pH,可溶解纤维蛋白可溶解纤维蛋白血栓血栓pH 4 时活性明显降低时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧以上时活性完全丧失失26洛赛克预防脑血管疾病
8、洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血并发上消化道出血作者 疾病 例数 出血率(%)治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 303010 86.6蒋 健等 高血压脑病术后 19 48*520张淑君等 脑血管疾病 13386 5.330.2王昌华等 高血压脑病4226 026.9金夙艳等 脑出血或脑梗塞 5050 230 *西咪替丁对照组27洛赛克治疗上消化道出血有效率洛赛克治疗上消化道出血有效率疾病 治疗组 对照组*脑出血 77.7%40%肺心呼衰70%28%注：治疗组64例 对照组42例 *西咪替丁对照组28内镜下止血喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯
9、三氟异丙脂注射药物 酒精 立止血 肾上腺素高频电凝、微波等 29预 后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症30SummaryWhoWHENHOWWHAT31.谢谢 谢谢32Who All patients who are:-ventilator dependent-head injured-spinal cord injured-receiving:-heparin(other than mini-dose prophylaxis)-NSAID-steroids-multisystem organ failure-burn 35%-ISS 2
10、5-NPO 5 days What Note:if patient is receiving enteral feeding,does not need either sucralfate or H2.First choice:Sucralfate 1 gm Po q 6 h(may be given down NGT despite NPO status)Second choice(only if sucralfate contraindicated):H2 blocker(choose by cost,no compelling evidence to support any one ov
11、er any other,in general)Cimetidine:400 mg Po BIDFamotidine:20 mg Po BIDFamotidine:40 mg IV q12Famotidine:40 mg IV continuous infusion(3.3 mg/hr)over 24 hr.Note:should not use combination therapy:sucralfate+H2.When Prophylaxis should be begun as soon as possible,certainly within 24 hours of admission
12、.Where Prophylaxis should be used in all patients who meet criteria,and are located anywhere in hospital.Why 5%to 20%of ICU patients may develop clinically significant GI bleeding.The use of sucralfate is not associated with any drug interactions(as are the H2 blockers),and concerns about nosocomial
13、 pneumonia,electrolyte disturbances and bowel dysfunction are associated with particulate antacids(Maalox,etc.).Special NoteEarly enteral nutrition is probably the best way to avoid stress ulcer problems,and therefore should be instituted as soon as clinically possible.In addition,adequate resuscita
14、tion may well reduce the risk of stress ulcers and should be encouraged.33神经内分泌因素神经中枢：下丘脑等神经中枢：下丘脑等神经介质：皮质激素、儿茶酚胺等神经介质：皮质激素、儿茶酚胺等传导途径：植物神经系统传导途径：植物神经系统 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴34应激性溃疡出血的发生率35脑出血病人脑出血病人PPIPPI预防应激性溃疡预防应激性溃疡胃内胃内pHpH动态变化动态变化 发病时发病时 3天天 6天天 9天天 PPI 组组 1.580.04 4.070.12 4.190.42 4.280.57 对照组对照组 1.560.05 1.640.07*1.660.36*1.710.45*两组比较两组比较*p0.01 林学壬林学壬 1997，1036应激性溃疡预防和治疗的关系预防主要指不发病治疗主要指控制出血预防和治疗措施基本相似预防失败时要更改措施37沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响38应激性溃疡预防失败的措施增加剂量增加药物更换药物改静脉用介入手术39