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1、急性肺水肿的抢救与护理Acute Pulmonary Edema中医科张欣.上节回顾重点 慢性心衰的诱因 慢性心衰的护理措施难点 慢性心衰的临床表现学习目标了解急性肺水肿定义、病因熟悉急性肺水肿的临床表现、诊断方法掌握急性肺水肿的治疗原则与护理定义急性肺水肿(Acute Pulmonary Edema)是指短时间内由多种病因引起肺组织液体量过度增多甚至渗人肺泡严重影响气体交换的一种病理状态。病因 血流动力学性肺水肿 心源性肺水肿：多见于急性左心衰竭和三尖瓣狭窄病人。液体负荷过多：多见于补液过快或输液过量时。通透性肺水肿 感染性肺水肿 毒素吸收性肺水肿 淹溺性肺水肿 尿毒症性肺水肿 氧中毒性肺水
2、肿 淋巴回流障碍：常见于肺移植术后、淋巴癌、纤维性淋巴炎性疾病。临床表现 1、先驱症状 恐惧、面色苍白、心动过速、血压升高、出冷汗 2、间质性肺水肿 呼吸急促、继而出现呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、喘鸣。3、肺泡性肺水肿 严重呼吸困难、咳嗽、涌出大量粉红色泡沫痰、晚期出现休克、神志模糊、心律失常等。诊断 1、听诊 肺水肿早期可闻及干啰音和少量湿啰音、晚期闻及大量湿罗音。2、x线检查肺水肿早期、肺上部、特别是肺尖部血管扩张和淤血及显著肺纹理增加。血气分析：PaCO2偏低，pH、呈呼吸性碱中毒 血气分析:PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒 治疗急性肺水
3、肿为内科急症必须及时诊断迅速治疗！急性肺水肿的治疗原则：病因治疗，是缓解和根本消除肺水肿的基本措施；维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症；降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通渗性；保持病人镇静，预防和控制感染。一、镇静 皮下或肌肉注射吗啡 5-10mg 或杜冷丁50-100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人、神志不清，已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。二、吸氧 加压高流量给氧8-10L/min，酒精湿化吸氧，酒精能降低泡沫表面张力使泡沫破裂，从而改善通气三、减少静脉回流患者取坐位或卧位，两腿下垂以减少静脉回流，必要时，可加止血
4、带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。四、利尿 静脉给予快而强的利尿剂如速尿20-40mg静脉注射，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止和纠正大量利尿时伴发的低血钾症和低血容量。五、血管扩张剂 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。六、强心药 近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，初伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。七、氨茶碱 对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱
5、0.25g加入10%GS 20ml稀释后缓慢静推，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和/或实行心动过速。故应慎用。八、皮质激素 氢化考的松100-200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液体内静滴，亦有助于肺水肿的控制。抢救与护理 1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。2）吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精湿化吸氧。3）镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。4）利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量。5）强心剂：缓慢静注西地兰0.2-0.4mg 6）血管扩张剂：降低前后负荷 7）氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释
6、后缓慢静注 8）糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。9）密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。10）及时、准确、详细地记录。流程 在输液过程中出现突发胸闷,呼吸急促,端坐呼吸,发绀,咳嗽,咳痰,咳泡沫样血痰,面色苍白,大汗淋漓；心前区压迫感或疼痛；肺部布满湿啰音,心率快,心律不齐.1.初步判断2.急性肺水肿3.立即通知医生4.确认有效医嘱并执行：1,镇静剂；2,扩血管药；3,强心,利尿；4,平喘及减低肺泡表面张力；5,激素.监测：1,生命体征；2,痰的颜色,性质及量；3,输液量及速度；4,血氧饱和度；5,肺部体征；6,心脏体征；7,尿量.紧
7、急处理：1,立即停止输液,保留静脉通路；2,端坐卧位,双腿下垂；3,高流量吸氧,酒精湿化；4,心电监护；5,必要时四肢轮扎；6,心理安慰.无创正压通气治疗急性肺水肿的护理无创通气治疗因为疗效显著,创伤小,副反应少,BiPAP呼吸机现已广泛的应用于临床.对符合指征的急性肺水肿患者可首先使用NIPPV,能有效地纠正低氧血症,提高急性肺水肿的抢救成功率,避免建立有创的人工气道.使用过程中应用BiPAP,操作简便,但须熟练掌握正确的操作方法,严密的观察各项监测指标,注意满足患者的身心需要,尽量减少其恐惧感,使其主动配合治疗.这些护理措施对于取得满意的疗效,预防并发症尤其重要.潜在并发症 水电解质紊乱
8、与应用利尿剂有关 心源性休克 与心肌收缩力降低，心排出量减少等有关。心脏听搏 与低血压、急性左心衰有关。护理措施 1、病情观察及判断2、体位、保持呼吸道通畅、给氧。3、迅速建立静脉通路、抢救车。4、做好病情监测及记录。5、准确用药、严密监测生命体征变化、预防一、控制输液速度及种类：尤其老年人、婴幼儿及心功能较差患者。二、畅通呼吸道和呼吸支持：防止气道堵塞、吸痰负压过大、吸痰时间过长。三、避免麻醉药过量四、防止氧中毒：纯氧时间应少于6H，高压下应少于1H五、保持血流动力学稳定：围手术期和术后，避免出现血压波动，尤其是休克和心衰；术前有感染的病人应严格控制感染，防止中毒性休克的发生。健康教育与家属共同保障患者安全1、保持环境安静，减少不必要的探视，必要时拉起窗帘。2、告知家属各管路重要性。1）输液管理避免受压、堵塞、脱开。（2）心电监护各道连线避免受压，以免皮肤受损。（3）氧饱和度夹子定时更换位置，避免指端被压。（4）保持氧气管通畅，避免脱开，保障供氧，并做好安全供氧宣教。3、告知家属准确用药的重要性，勿随意调整药液滴速。告知输液速度 过快可诱发急性肺水肿。4、告知家属预防压疮的重要性，由护理人员定时给予翻身。5、告知家属注意患者的保暖，可给患者增加盖被，但禁用热水袋，在 休克恢复期使用热水袋烫伤的危险性更高。