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本资料为word版可修改、可编辑 工伤事故认定书标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤事故认定书 申请人：_，男，_年_月_日出生，_族，籍贯_，住_市_街，是_公司职工。 被告：_公司，地址：_ 法定代表人：_ 联系电话：_ 请求事项： 请求劳动部门依法认定申请人在_时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是_公司职工，_年_月被招入公司，担任_工作，在_年_月_日上班时间，因为公司发生_工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费_元。 根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动保险部门 申请人(签字)：_ _年_月_日 第3页，共3页